事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ホールで登園時の受け入れを行いながら、鉄棒、●●、ソフトブロックなどを配置し、活動の準備を行っていたところ、午前7時頃本児が登園してきて、受け入れ後に鉄棒で遊び始めていたが、保育教諭は登園時の保護者対応やお便り帳の確認などをしており、鉄棒より離れた場所にいた。午前7時10分頃、本児が左腕を押さえ泣いていたので確認すると、左腕の変形と腫れがあるため、家族へ連絡し救急受診とした。レントゲン、ＣT実施。左肘関節脱臼骨折と診断され、午後0時45分から緊急手術し、9月●日に退院となった。1か月ほどギプス固定となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 11
      クラス構成
      • ０歳児 1
      • ３歳児 5
      • ４歳児 5

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 左肘関節脱臼骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 保育教諭の役割と配置について、受け入れ時間帯、または職員数に見合った遊具の選定が必要だった。
      （ソフト面）改善策 受け入れ時間帯の遊具を選定し、安全に活動が実施できる体制になってからは遊具の設置をする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 365
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 365
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （ハード面）改善策 引き続き、鉄棒使用時は、落下時のケガ予防のために、鉄棒下にマットを敷き、見守りが出来る環境で実施していく。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 2.集団活動中・子ども達のみ
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 受け入れ業務と重なり、本児の見守りが不十分であった
      （環境面）改善策 保育活動の実施にあたり、現状の環境で可能な活動か不可能な活動か具体化して判断できる環境を整える。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段通りの様子であった
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]登園児の受け入れやお便り帳の確認をしていた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]登園児の受け入れやお便り帳の確認、他児を見ていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 異年齢での受け入れを実施している時間帯であり、役割分担や保育内容の判断が不十分であった。
      （人的面）改善策 安全に配慮した環境の設定と役割の明確化を徹底する。怪我のリスクが高い遊具などを分類できるよう、可視化に努める。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント このたびの事故については、事故発生時刻が園児の登園時間と重なり、保育教諭等が保護者対応やお便り帳の確認など、登園後の園児に目が行き届かない状況にあったことに起因しているため、今後も保育教諭が多忙になる時間帯の職員配置や役割について、改めて指導します。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036950
    データ提供元データ番号 2021_257
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　登園時、普段と変わらない様子で登園。 10:30　遊戯室にて4歳児クラスの子どもたちが遊んでいた。本児は鉄棒で遊んでいた。鉄棒にぶら下がっている時に左手が鉄棒から離れ、左腕から落ちた。鉄棒から落ちた時に、泣きながら「鉄棒から落ちた。」と訴えてきた。 10:40　保護者に連絡後、保育士と一緒に近隣の整形外科を受診。受診病院では対応できない為、Ａ病院緊急外来を紹介された。保護者に連絡を行い、Ａ病院に来てもらう。 14:05　保護者と合流後、Ａ病院にて受診を行い、受診後手術にて骨の整形を行った。手術後入院をし、翌日に退院をした。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登所時から健康状況は良好。 10:30　クラスで所庭での活動を開始する。 11:00　鉄棒（高さ80㎝幅170㎝）の前回りを保育士1名が見守る中、当該児童を含む児童二人ずつ行う。 11:10　片付けの時間になり当該児童が最後に1回前回りをしようと、鉄棒を持ってジャンプしたところ、勢いが強すぎて手を放してしまい、鉄棒前方に落下する。保育士が咄嗟に児童の左腕を掴み補助したものの、そのまま右ひじより落下する。担任が痛みを訴える部位を確認し、事務所にて所長・看護師と観察する。右肘上腕部の腫れと黒ずみが診られたため、骨折と判断し、保護者に連絡する。 11:50　整形外科にて保護者と合流する。レントゲン撮影により複雑骨折との診断から、Ａ医療センターを紹介される。 13:00　Ａ医療センターを受診し、螺旋骨折のため切開手術が必要と診断、説明を受ける。 16:00　手術、麻酔を使用しボルト3本を入れる手術のため、1泊入院し、翌日退院する。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●:●頃、園庭で4歳児・5歳児クラス合同での戸外活動中に本児から肘が痛いと訴えがある。保育教諭が細部まで状況を把握できていなかったため、一緒にいた他児にも確認したところ、本児及び他児からアスレチックの鉄棒（高さ約150㎝）にぶら下がっていた際、手を滑らし落下したとのことだった。その後保健室へ誘導し、外傷や腫脹、上肢の可動を確認したところ、左上肢の可動を拒否する。保護者へ連絡し、父の搬送で●●へ受診した。翌●日にも再診し、骨折部の固定のためそのまま入院、手術を施行し●日に退院する。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前中の設定保育の時間で、鉄棒に飛び乗ってそのまま前回りをするという取り組みをしていた。その時は保育教諭が園児の上半身と臀部を支えて補助をすると前回りに成功していた。3回中、2回成功していた。本児が「おやつの後も練習する」と言っていた。 16:20　2、3、4歳児クラスが園庭に出る。本児は鉄棒がしたくて「手伝って」と保育教諭に声をかけ鉄棒に取り組んだ。保育教諭は本児の横に立ち、午前と同様に補助をして前まわりに2回成功した。 16:40　3回目、本児が「次は自分でする」と言ったので、保育教諭は本児の横から鉄棒を挟んで正面へ移動し、見守ることにした。本児が鉄棒におなかを付け腕の力でよじ登るように上半身を鉄棒に乗せ、両足を地面から浮かせていた時に、3歳児クラスの子どもが保育教諭に声をかけた。「どうしたの？」とその3歳児の方を見た一瞬の間に本児が足から先に地面へ着地し、左腕が下になるように落下した。すぐに保育教諭が事務所に連れて行った。左腕を痛がり激しく泣き、動かそうとせず、肘関節あたりが痛いと泣いていた。冷やそうとしたが痛がり、固定もできなかった。 16:50　副園長が保護者に連絡をして、受診する旨を伝える。 18:00　●●病院受診。レントゲン撮影にて左上腕内骨折の初見有り。翌日に再度整形外科医師に診てもらう予定でシーネ固定をして帰宅する。 【●月●日】再診にて、左上腕骨内上顆骨折の診断を受け手術目的で入院する。 【●月●日】関節内観血的手術施行 【●月●日】退院。今後定期的に受診し、1年後に固定鋼線を抜釘予定。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：00 屋外園庭にて鉄棒にぶら下がって遊んでいた。 10：10 本児が鉄棒から手を離してしまい落下。手をついたが地面に左肘をぶつけた様子があった。特に外傷もなく、本児も大きく痛がる様子もなく、元気に遊んでいた為、様子を見る。 11：00 左手をあまり動かさないでいたことに保育士が気づき、念のため整形外科を受診した。そこでのレントゲンの結果では骨折ではなく捻挫と診断されたが一応、左腕を簡易ギプスで固定してもらう。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時、午前中保育活動、給食時も特に問題なし 16:10　午後の戸外活動にて鉄棒より落下。全身砂だらけで右手首に擦り傷で泣いていた。消毒・湿布を貼り動作確認をし、その時点では特に異常は見られなかった。 17:20　降園お迎え時に母親に経緯を説明し引き渡した。自宅にて就寝までの食事・入浴変わりなく過ごした。 【翌日】 不機嫌だったので母親と受診し、骨折（ひび）の診断を受けギブスをはめた。 【●月●日】再受診し経過観察異常なし。 【●月●日】再受診しギブスを外した。 【●月●日】再受診して完治。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日 14:00　４，５歳以上児15名、保育士1名、午後の自由遊び時間にホールでの遊びを行う。午前中雨天のため室内遊びが主なものであったため体を動かせる遊びのため、鉄棒、マットを用意。 14:15　マット遊びに子どもが集中したためそちらを注視した際に、突然の泣き声で発見。本児が鉄棒から落下し、鉄棒下で右手が体の下に入った状態でうつぶせに倒れていた。腕を動かすことができない様子のため病院へ搬送。 15:30　整形外科を受診、レントゲン撮影後、骨折と診断される。ギプスで固定、治るまで1か月程度、定期的に受診が必要となった。 27日後　ギプスを外し登園。 31日後　経過を見るために再度受診。 病状：上腕の骨折

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    4歳児12名5歳児19名が遊戯室にて自由遊び(鉄棒・ドッジボール・大縄跳び等)をする。本児は鉄棒にて逆上がりの練習をしていた。鉄棒には保育士が1名付いていた。補助板を使って足を鉄棒に近づけた際に手が滑り右肩から転落する。右肩や腕を触っても激しく痛がる様子もなく外傷や腫れが見られなかったので、遊びや給食での本児の腕を動かす様子を見た。給食時右腕をかばう姿がみられたので保護者に連絡して受診をお願いした。整形外科を受診し骨折と診断され総合病院へ転院。三角巾にて固定し4日後に再診予定。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝8時ごろ母親と登園。通常通り元気に登園しており変わった様子はなかった。9時半くらいまで部屋の中で自由遊びを楽しみ、10時から園庭で遊ぶ。数人と職員1名と鉄棒に向かい、楽しむ。鉄棒に向かい走ってまわることを楽しんでいたので走らないよう注意をした。走るのはやめ楽しんでいたが、鉄棒で勢いよくまわり手が離れてしまい転落。すぐに保護者に連絡をし幹部を冷やしたり固定をしたりして病院へ向かう。右上腕骨顆上骨折と診断され、手術が必要となり病院へ紹介状を書いてもらった。母親が自分で連れていくと言われ、事故があった２日後に入院、３日後に手術が決まった。園からも職員が1名行く。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    健康状態は良好で登園。１０時２０分頃園庭にて遊び始める。鉄棒の下にマットを敷き、本児は一番低い鉄棒にぶら下がり遊んでいたが、急に泣き始め腕をおさえて保育士のもとへ来た。事情を聴くと「腕がいたい。」との訴え。腕をさわり確認すると肘のあたりを痛がっていた。保護者に連絡をとった後、整形外科に連れていき受診。レントゲンを撮ったところ左肘当たりの骨を骨折しているとの診断。ギブスで固定する処置をした。