事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登所時から健康状況は良好。 10:30　クラスで所庭での活動を開始する。 11:00　鉄棒（高さ80㎝幅170㎝）の前回りを保育士1名が見守る中、当該児童を含む児童二人ずつ行う。 11:10　片付けの時間になり当該児童が最後に1回前回りをしようと、鉄棒を持ってジャンプしたところ、勢いが強すぎて手を放してしまい、鉄棒前方に落下する。保育士が咄嗟に児童の左腕を掴み補助したものの、そのまま右ひじより落下する。担任が痛みを訴える部位を確認し、事務所にて所長・看護師と観察する。右肘上腕部の腫れと黒ずみが診られたため、骨折と判断し、保護者に連絡する。 11:50　整形外科にて保護者と合流する。レントゲン撮影により複雑骨折との診断から、Ａ医療センターを紹介される。 13:00　Ａ医療センターを受診し、螺旋骨折のため切開手術が必要と診断、説明を受ける。 16:00　手術、麻酔を使用しボルト3本を入れる手術のため、1泊入院し、翌日退院する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 19
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右上腕骨遠位部骨折（全治3か月）

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(５)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （ソフト面）改善策 特になし

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 10)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(１０)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(１０)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ・所庭の3連鉄棒は、2年に1回の割合で修繕を繰り返している固定遊具である。 　今回は遊具自体の不具合はなかったが、鉄棒の下に敷いていたマットがウレタンマットだった。
      （ハード面）改善策 ・今後、鉄棒遊びの際は、体育マットを使用する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・片付けの時間になったことで、気持ちに焦りがある中、最後の前回りをしようとした。
      （環境面）改善策 ・児童に片づけの時間を知らせる際は、鉄棒遊びを終了させてから行う。 　途中で片付けの時間になった場合は、焦る必要はないことを知らせ、落ち着いた状況で行う。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] ・所庭で10時からの集会に参加し体操を2曲行ったあと、砂遊びを中心に活動し、11時前から鉄棒遊びを始めた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)] ・当該児童のすぐ傍で指導・対応していた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] ・複数のクラスが所庭での外遊び活動中だったが、他の保育士は落下する状態を誰も見ていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・固定遊具の使用方法やルールの確認は保育士・児童ともに行っていたが、児童の咄嗟の行動に対して落下を防ぐことが難しかった。
      （人的面）改善策 ・児童一人ひとりの運動発達を見極め、一人ひとりに合った運動遊びを段階的に楽しめるようにする。 ・思いがけない児童の行動にも対応できるようにする。 ・所庭にて固定遊具を使用する前には、担任間で対応方法の確認をし、意思統一する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 鉄棒遊びは、重大な怪我につながることが多い。その認識のもと、発達段階に応じた遊ばせ方を検討してもらいたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037426
    データ提供元データ番号 2021_733
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前中の設定保育の時間で、鉄棒に飛び乗ってそのまま前回りをするという取り組みをしていた。その時は保育教諭が園児の上半身と臀部を支えて補助をすると前回りに成功していた。3回中、2回成功していた。本児が「おやつの後も練習する」と言っていた。 16:20　2、3、4歳児クラスが園庭に出る。本児は鉄棒がしたくて「手伝って」と保育教諭に声をかけ鉄棒に取り組んだ。保育教諭は本児の横に立ち、午前と同様に補助をして前まわりに2回成功した。 16:40　3回目、本児が「次は自分でする」と言ったので、保育教諭は本児の横から鉄棒を挟んで正面へ移動し、見守ることにした。本児が鉄棒におなかを付け腕の力でよじ登るように上半身を鉄棒に乗せ、両足を地面から浮かせていた時に、3歳児クラスの子どもが保育教諭に声をかけた。「どうしたの？」とその3歳児の方を見た一瞬の間に本児が足から先に地面へ着地し、左腕が下になるように落下した。すぐに保育教諭が事務所に連れて行った。左腕を痛がり激しく泣き、動かそうとせず、肘関節あたりが痛いと泣いていた。冷やそうとしたが痛がり、固定もできなかった。 16:50　副園長が保護者に連絡をして、受診する旨を伝える。 18:00　●●病院受診。レントゲン撮影にて左上腕内骨折の初見有り。翌日に再度整形外科医師に診てもらう予定でシーネ固定をして帰宅する。 【●月●日】再診にて、左上腕骨内上顆骨折の診断を受け手術目的で入院する。 【●月●日】関節内観血的手術施行 【●月●日】退院。今後定期的に受診し、1年後に固定鋼線を抜釘予定。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:30 園庭に出て、戸外遊びをする。 9:45 友だちと一緒に鉄棒で遊ぶ。両手で鉄棒を握ってぶら下がり足を鉄棒にかけた際、手を離し転落する。泣き声で転落に気付き、保育士が状況を確認する。口や手に砂が付いていたので水で洗うが、痛みから水道に腕を伸ばすことが出来なかった。職員室に移動し、看護師が腕の動きを確認すると、上腕部の痛みを訴え曲げ伸ばしはできるが、上げることが出来なかった。所長に報告相談の上、外科受診を判断し保護者に連絡を取る。 10:00 保護者も病院（●●クリニック）に来られ共に診察を受ける。レントゲン撮影の結果、右上腕骨顆部に骨折が見られ、幼児であることや手術が必要な場合、すぐに対応ができる総合病院を進められた。 11:15 紹介状を持参し、●●病院にて再度診察を受ける。レントゲンから骨折は見られるが、骨にずれがないので固定して安静にし、１週間後に再診を予定している。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:50　本児は所庭で鉄棒遊びに取り組んでいた。この時、延長保育開始に伴い、担任保育士から遅番保育当番保育士へ引継ぎを行っている最中で、鉄棒から転落した本児に気づき、状態を確認する。 15:55　泣いて右肘付近を痛がっていたため、事務室へ移動し担任と主任が本児の右手の状態を確認したところ、やはり右肘を痛がり力の入らない様子。 16:00　保護者へ連絡し、状態を伝え病院受診を勧める。 17:10　保護者が保育所に迎えに来て、すぐ受診する。 18:50　診療後、保護者より電話があり、骨折の報告を受ける。添え木と包帯で固定。痛がる様子はなく、軽い骨折ということで治りも早いだろうと医師からの話。

落ちる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:40　園庭の鉄棒や雲梯で遊び始めた。 17:45　本児は鉄棒で前周りなどをして遊んでいた。鉄棒の横から登り、鉄棒の中央まで移動。その場でくるっと回る時に両手を放してしまい右肘から落下する。本児は右腕の痛みと上腕に腫れがみられた。 17:48　看護師が腕の状態を確認する。右腕の痛みと右上腕の腫れがみられ、受診判断する。三角巾固定する。直ぐに保護者（母親）に電話するが連絡が取れず。Ａ病院に受診依頼する。 17:55　母親がお迎えに来る。 16:00　母親に受傷した状況を説明し、母親と一緒にＡ病院に向った。 18:15　Ａ病院に到着する。 18:25　医師診察。レントゲン撮影。右上腕顆上骨折（剥離骨折）と診断される。ソフトシーネで固定する。医師より剥離骨折ということで、大学病院を紹介される。大学病院を受診し、肘の関節なので手術をして骨を正しい位置に戻した方が、その後の関節の曲がりに影響することが少なくなるとコメント有り、手術の運びとなった。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　登園時、普段と変わらない様子で登園。 10:30　遊戯室にて4歳児クラスの子どもたちが遊んでいた。本児は鉄棒で遊んでいた。鉄棒にぶら下がっている時に左手が鉄棒から離れ、左腕から落ちた。鉄棒から落ちた時に、泣きながら「鉄棒から落ちた。」と訴えてきた。 10:40　保護者に連絡後、保育士と一緒に近隣の整形外科を受診。受診病院では対応できない為、Ａ病院緊急外来を紹介された。保護者に連絡を行い、Ａ病院に来てもらう。 14:05　保護者と合流後、Ａ病院にて受診を行い、受診後手術にて骨の整形を行った。手術後入院をし、翌日に退院をした。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:10　保育士1名が見守る中、3、4歳児18名で鉄棒（高さ83ｃｍ）で、1～2名ずつ前回りをしていた。本児が前回りをした時に鉄棒から手を離し、背中から落下して背中と腕を地面で打った。保育士は、本児のすぐ後ろに立ち、見守っていた。転倒直後は左腕を痛がったが、その後は痛がらなかった為、様子を見る。　　　　　　　　　　　　　　　　 10:20　自分で排泄、手洗いをする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:30　左腕が痛いと訴える。脱臼を疑い、様子を見る。　左腕を使おうとしない。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:45　保護者に電話をし、了解を得て整形外科に受診する。レントゲンを採り、骨折をしていることがわかり、ギブスをはめる。保護者が病院に到着し、一緒に医師の説明を受ける。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    天気も良かったので、午前10時頃から園庭で、4歳児24名自由遊びをしていた。（2、3歳児28名も出て遊んでいた）担任保育士1名、副園長1名は園庭で全体を把握しながら、登り棒や鉄棒には近くで補助や見守りをしていたが、午前10時40分頃、女児が二番目に低い鉄棒によじ登り鉄棒の上に座ろうとした時に手を放してしまい、そのまま前のめりに落ちた。保育士が、女児から目を離した時、危険回避のため下に置いていた布団の上で左手を押さえて泣いている女児に気づく。左肩から腕にかけて痛みを訴えるので、動かさないようにして事務室兼医務室で腕を冷やしながら、顔色や腕の状態を見る。顔色はいつもと変わらずであったが、少しでも保育士が触ると痛がって泣き、左腕をかばう仕草があったので、午前11時15分母親に連絡する。仕事の途中で来てくれ、午前11時30分に着くというので、待って本児、母、担任が整形外科に向かう。レントゲンを撮り、骨に白い影が見える。骨折ですと言われて腕を固定し、三角巾で腕をつる。痛み止めを処方されて帰園。母は仕事に戻ったので、夕方まで事務室兼保健室で、過ごす。翌朝痛みを訴えたと母から報告あり。その日は半日で帰る。2日後午後3時に再受診。診断は左上腕骨遠位端骨折。固定が取れるのに3週間。4週目に外す予定と言われたと報告があった。週に1回固定の様子を見てもらいに通院。約4週間後に再受診。ギブスが外れた。その後もレントゲン撮影て様子をみながら、リハビリに通う。約2か月後に最後の受診。完治した。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8:30通常通り登園・健康状態は特に異常なし　　日中は散歩・食事・午睡共にクラスで過ごす。 16:00園庭で２～４歳児合同で過ごしていた際、本児は鉄棒で遊んでいた。鉄棒を両手で持ち、両腕の肘は伸ばしたまま両足で飛び上がって鉄棒に乗る「つばめ」という姿勢をしていたところバランスを崩してしまい、前回りをする状態から身体の右側を下にして地面に落ちてしまった。転落のショックと痛みで泣き出してしまったところすぐに患部を確認し、施設長に報告をする。施設長、主任で怪我の様子を確認すると、右側手首周辺に擦り傷があり右側の痛みを訴える。また、右腕の形が少しいびつであるように気が付く。掌を閉じたり開いたりできるか確認したが痛がる様子が見られたため、無理はさせず受診の判断をした。 16:30保護者に連絡をし、かかりつけの整形外科を伺うが無しとの事で近隣の整形外科に受診をする。 17：00レントゲン撮影から右尺骨・橈骨の骨2本が折れていることを確認、ずれている患部を整復してもらいシーネ固定をする。全治４～５週間と診断される。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：00 屋外園庭にて鉄棒にぶら下がって遊んでいた。 10：10 本児が鉄棒から手を離してしまい落下。手をついたが地面に左肘をぶつけた様子があった。特に外傷もなく、本児も大きく痛がる様子もなく、元気に遊んでいた為、様子を見る。 11：00 左手をあまり動かさないでいたことに保育士が気づき、念のため整形外科を受診した。そこでのレントゲンの結果では骨折ではなく捻挫と診断されたが一応、左腕を簡易ギプスで固定してもらう。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    4歳児12名5歳児19名が遊戯室にて自由遊び(鉄棒・ドッジボール・大縄跳び等)をする。本児は鉄棒にて逆上がりの練習をしていた。鉄棒には保育士が1名付いていた。補助板を使って足を鉄棒に近づけた際に手が滑り右肩から転落する。右肩や腕を触っても激しく痛がる様子もなく外傷や腫れが見られなかったので、遊びや給食での本児の腕を動かす様子を見た。給食時右腕をかばう姿がみられたので保護者に連絡して受診をお願いした。整形外科を受診し骨折と診断され総合病院へ転院。三角巾にて固定し4日後に再診予定。