事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:10 保育士1名が見守る中、3、4歳児18名で鉄棒(高さ83cm)で、1~2名ずつ前回りをしていた。本児が前回りをした時に鉄棒から手を離し、背中から落下して背中と腕を地面で打った。保育士は、本児のすぐ後ろに立ち、見守っていた。転倒直後は左腕を痛がったが、その後は痛がらなかった為、様子を見る。                 10:20 自分で排泄、手洗いをする。                                                                         10:30 左腕が痛いと訴える。脱臼を疑い、様子を見る。 左腕を使おうとしない。                                10:45 保護者に電話をし、了解を得て整形外科に受診する。レントゲンを採り、骨折をしていることがわかり、ギブスをはめる。保護者が病院に到着し、一緒に医師の説明を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 18
      クラス構成
      • 3歳児 18
      • 4歳児 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故防止チェックリストは周知していたが、徹底できていなかった。
      (ソフト面)改善策 ミーティングで読み合わせを行い、周知徹底に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 24
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 2
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 特になし
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]鉄棒で前回りができるようになり、3日目で、できたことを喜び、自信を持ち前回りをしていた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]本児のすぐ後ろで見守っていたため転倒時に手を添えようとしたが、間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]加配対象児と加配保育士がジャングルジムで遊んでいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 前回りができるようになり、本児が自信を付けていたため、保育士は手を添えず見守っていた。
      (人的面)改善策 出来るようになったとは言っても、鉄棒ではいつ手を離したり、手が滑ったりなどが起るかわからないので、常に予測して援助を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 鉄棒の前回りができるようになったとはいえ、まだまだ安心して見守れる段階ではなかったように思う。各年齢の事故防止チエックリストの理解、遊具で起こりうる事故の把握など、職員間で確認し合うよう周知する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032736
    データ提供元データ番号 2018_335
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11