事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	12月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	44
  クラス構成	３歳児 11 ４歳児 17 ５歳以上 16

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	8.その他

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	左足関節外果骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　8)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	事故発生後に、対応した職員で話し合いをし、全職員に職員会議等で周知し、事故防止マニュアルに沿っての対策を確認していたが、マニュアルの活用、事故予防に関する研修を実施していなかった。
  （ソフト面）改善策	〇事故発生後の検証だけでなく、日頃より事故予防に関する研修を計画的に実施する・事故予防マニュアルの読み合わせを行い、職員間で共有する。・事例等をもとに保育士の位置や連携の取り方などの確認や職員同士で意見を出し 合い改善策等共有する。 〇事故が発生した際は、担任や関係者で現場確認や原因の検証を行い改善策を考え、事故報告書やヒヤリハット記録を作成する。・報告書をもとに、職員会議等で全職員に周知し事故予防、再発防止に努める。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度( 1)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(211)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(211)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	本児が転んだ場所は固定遊具の横で狭く段差もあった
  （ハード面）改善策	柵などの設置が出来ないので、子どもたちが通らないように目印としてカラーコーンを設置した。また、この場所は狭く危ない場所であることを子どもたちに伝え一緒に確認した。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・それぞれの遊びを楽しみ、園庭を自由に走れる環境であったが、子どもたちの遊びの状況により一か所に子どもたちが集まって遊ぶ所ができ保育士が見守りづらい場所ができていた ・園庭で自由に走り回れる環境であったが、固定遊具の後ろや横は、狭く段差もあった。躓くだけでなく他児との衝突にもつながる恐れがある。
  （環境面）改善策	・過度に子どもの遊び方を制限するのではなく、園庭を子どもたちが安全に楽しく自由に走り回れ るように、固定遊具の後ろや横など狭い場所の方は追いかけっこなどで行かないようにルールを決めた。 ・保育士同士連携をとり、立ち位置に気をつける

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] 午後の園庭遊びで友達と普通通りに元気に友達と一緒に走り回って遊んでいた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった] 同クラスの数名の園児が鉄棒を始めた。担当保育士は見守り場所を離れ鉄棒をしている園児の補助についていたため、本児の動きや転んだ場面などは見ていなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 残り2名で園庭遊びを見守っていたが、自分の担当クラス中心の見守りとなっていたため,本児の遊んでいる様子や転んだ場面などは見ていなかった
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・職員の位置や場所を離れるときの声掛けなどは、当日していなかった。 ・保育士は、3方向から園庭全体を見ていたが、自分のクラス中心の見守りになっていたので、死角になった場所があった。 ・保育士は子どもの動きに合わせてそれぞれが移動していいたため、園庭全体をみている保育士がいなかった。
  （人的面）改善策	・職員が自分の持ち場を離れるときは、必ず他の保育士に声かけをし、見守り作業の継続を依頼する。 ・依頼された保育士は、頼まれたクラスの子どもたちも一緒に見守る。 ・園庭にいる保育士が自分の位置から、死角になる場所を作らないようにするためには、担任の他に園全体を見渡せる保育士を配置する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	夕方の園庭での自由あそびは日課であり、遊びの内容や走る場所などの制限は特にしていないとのことであったため、以下の二点を助言した。 　1狭い場所であり、固定遊具で死角になりやすく、固定遊具で遊んでいる子と衝突する可能性もある、楽しく遊ぶ中にはルールも必要。各年齢発達にあった遊び方、異年齢での遊び方など再発防止につなげていくとよい。 　2夕方の園庭あそびは日課であるが、子ども達の遊びはその都度変化するので、保育士の位置など柔軟に対応するために役割分担や職員同士の連携が必要である。

保有機関情報

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その他