事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	2月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	40
  クラス構成	３歳児 14 ４歳児 13 ５歳以上 13

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕外顆骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　１　)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	園庭からの入室時、３クラスがほぼ同時に入室し、着替えや排泄なども同時であったため、保育士の見守り箇所、役割分担が曖昧で、見守りが行き届いていない場所があった。
  （ソフト面）改善策	園庭からの入室をクラスごとに時間差で行うように見直す。また、全員入室してから着替えや排泄に向かう流れにすることで、室内と戸外とをそれぞれ１名ずつで見守るという役割分担を明確にした。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度( 　１２)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　１２　)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　６０　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	下駄箱前の簀子の組み合わせに不具合があり、段差のある箇所があった。
  （ハード面）改善策	すぐに組み直し、高さを均等に調整する。園庭に出る際の安全確認箇所として周知し、日に一度は必ず点検するようにする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	2.集団活動中・子ども達のみ
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	現場付近に保育者がおらず、声掛けなど事故を防止する対策をとることができなかった。
  （環境面）改善策	クラスの子ども全員が入室するまで下駄箱付近からも目を離さない。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] 入室、着替時、その後の室内遊びの場面などをそれぞれ把握はしていたが、痛みを訴えるまでは本児の様子の変化には気づくことができなかった。着替え遊びも自立して行っていたとのこと。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった] １名は室内から園庭を見守っており、１名は廊下のロッカー前で着替えについており、もう１名はその奥のトイレにて見守りをしていた。簀子前で過ごしていた本児は、室内から見守っていた大人の死角になっていたと思われる。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] １名は廊下のロッカー前で着替えについており、もう１名はその奥のトイレにて見守りをしていた。本児は簀子にいたため、動きは把握していない。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	見守りが手薄な箇所（入室時の下駄箱付近）ができてしまった。
  （人的面）改善策	クラスの子ども全員が入室するまで下駄箱付近からも目を離さないように意識し、確認もする。また、室内、園庭等、各役割で見守りをしている大人同士が声を掛け合い、子どもの状況を見落とさないように連携していくことをリスクマネジメント会議やクラス打合せで共通理解する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	3・4・5歳児40名が同時に入室したことにより、子ども達の様子が把握しずらい状況となった。職員間で入室の手順の確認及び役割り分担を明確にすること。場面の切り替わりでは、子ども達が混乱しないように指示を明確にすること。また、子ども達の異常や変化を見落とさないように一人一人の子どもの状況に目を配り、職員間で声を掛け合い確認すること。日々の保育の中で、子ども達に異常な出来事が起きた場合はすぐに保育士に伝えるように指導するとともに、体調の変化や気づいたことや困ったことを伝えられる関係性つくりにも配慮するように伝える。

保有機関情報

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その他