事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 朝の自由時間の午前8時45分頃、低鉄棒(高さ77Cm)にぶら下がっていた本児が、落下して尻もちをついた際に左腕を変な角度で地面につき、二の腕が逆方向に曲がって変形する。A病院を受診しレントゲンを撮ったところ、2本が骨折しているが、うち1本は一部がかろうじてつながっているとのことで、緊急手術ではなく麻酔なしでの直接的な伸ばし処置で、ギプス固定となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 34
      クラス構成
      • 3歳児 13
      • 4歳児 10
      • 5歳以上 11
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 随時 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 朝の登園時間帯であり、子どもが随時外あそびに加わってくる状況であった。1人目の保育士が鉄棒から離れ、2人目の保育士が変わって鉄棒わきに移動してきた時に事故が起きた。
      (ソフト面)改善策 3年齢の子どもたちが合同で遊び、動きが活発なので、特に朝の時間・夕方の合同保育時には、一定のルールを作り、遊び方を子どもたちに知らせていく。(使う時間など)職員会にて、全職員で安全対策についての共通理解を深めた。          
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/月 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(随時)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  随時)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒下にマットを敷くように指導されており、サイズや材質の検討はしていたものの、6月中旬から遊具の塗装と新遊具の設置予定があったため、整備できていない状況にあった。
      (ハード面)改善策 厚さや広さの合うマットを、できるだけ早く調達する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 好きな遊びを選ぶ時間帯であり、子どもたちが次々と遊びを変えて楽しんでいる姿が多くある。日によって遊びの内容も違っている。
      (環境面)改善策 鉄棒をする時間帯を決め、決められた人数ごとに遊ぶことを徹底する(2人ずつ)
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  最近、年長児が鉄棒をしているのを見て興味が湧いており、自分もやりたいという思いが強くなっている。休日に従妹と公園で鉄棒をしたこともあり、休み明けから鉄棒にぶら下がっていることが多くなっていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]もう一人の友だち(3歳児)と鉄棒にいたため、すぐ近くで見守っていたが隣に目をっやっている少しの間にドスンと音がし、見ると本児が尻もちをついていた後だった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 雲梯などの固定遊具や、年長児の竹馬練習の補佐をしていた。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 一瞬ではあったかもしれないが、鉄棒で遊ぶ園児のそばを保育士が離れる時間があった。保育士の目が離れた一瞬でも事故は起こる。その場だけで無く全体をよく見て、声かけ等の連携も必要。 また、小さな子が遊具等で遊ぶ場合、必ず保育士がそばに寄り添う事や、マット等安全に使用できる環境作りを徹底したい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037525
    データ提供元データ番号 2021_832
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11