事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:45 鉄棒があり、その脇にソフト積み木を積み合わせてごっこ遊びをしていた。その時、保育士は少し離れたところから遊びを見守っていた。 17:00 本児が鉄棒で前回りをする途中の体勢から、手を放し落下した。右腕を動かせない状態だったので濡れタオルで冷やす。 17:03 父親が迎えに来たので、その場で腕を見比べたりすると、少しずつ腫れてきて、指も動かせない状態であった。父親に病院に行ってもらう。 17:10 降園 19:15 連絡を取ると、右肘の骨折とのこと。全治3か月の診断。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 18.その他の認可外保育施設
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 4
      クラス構成
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度()回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の安全な使い方や注意点はマニュアルに記載されていたが、職員での徹底の意識が低かった。
      (ソフト面)改善策 マニュアルの徹底をする為に、事故予防に関する研修をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 前回りの途中で手を放してしまい、頭から落下すると察知した本児が咄嗟に手を突こうとしたが上手くつくことができず、右腕から落ちた。マットは敷いていたが手をついた時に予想外の負荷がかかったと思われる。
      (ハード面)改善策 遠くから見守っていたが、鉄棒等の遊具がある時は、必ず保育士がつくようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 少人数で楽しそうに遊んでいたことの安心感と見守りの不十分さ
      (環境面)改善策 遊具には必ず職員がついて十分な見守りをする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]帰り際、最後に鉄棒の前回りに挑戦してみたくなり、気持ちが急いでいたと思われる。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]職員1名は、離れた所から見守っていたが、楽しく遊び片付けもしようとしていたことと、普段より前回りができることに安心し、鉄棒があることへの注意の意識が薄れていたと思われる。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]現場にいなかった職員2名は、事務室で日誌を書いていたり保育室で明日の保育の準備をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 危険があることは意識していたが、楽しそうに遊んでいた姿を見てもう少し見守ってみようとした。鉄棒の側には、保育士が必ずつく必要があった。
      (人的面)改善策 運動器具で遊ばせるときは、保育者が必ず側にいる。また、運動器具の側に他のおもちゃ等は持ちこまない。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員が少ない時間帯の見守り体制や鉄棒で遊ぶ際の注意点など、事故が発生しそうなケースごとに安全管理が徹底されているかを見直していただき、職員間で情報共有のうえ、事故の再発防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037888
    データ提供元データ番号 2021_1195
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11