事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:55 園庭の鉄棒で前まわりをしていた際、鉄棒から両手が離れ、安全マットの上に前のめりで両手両足をつくような姿勢で落下した。右手に体重がかかり、右ひじを痛がった。すぐに本児を事務所につれていき、看護師が腕の状況を確認した。 17:00 担任保育教諭が母に電話をし、事故の概要と右ひじを痛がる様子を伝えた。母は、本児は肘内障をよく起こし、自宅では父が整復していた。30分後に父が園に到着し、整復するためそのまま様子を見てほしいと言われた。 17:15 父が園に到着し、本児の様子をみて右肘内障の整復をした。整復できたが痛がるため、近医へ園の職員と父と同行で受診した。 19:00 レントゲンの結果、骨折はないが右肘内障の整復ができなかった。痛み持続するため、整復出来ないと言われ、総合病院に紹介となった。 20:00 総合病院受診にて、骨折の疑いで簡易固定をして帰宅した。 ●/●(●) 10:30 総合病院再受診し、整形外科の診察にて、右腕骨折の診断を受ける。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5歳以上児クラス
      人数 15
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 両肘肘内障、入園当初までに10~20回あり
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右腕骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルに鉄棒は園舎を向いてする(大人は園庭を向く)となっており、事故の際にとっさに対象児に手が届かない位置となっていた。
      (ソフト面)改善策 マニュアルの見直し。子どもの習熟度を把握しそれに合わせた補助、見守りを行う。その際、大人は園庭を向く、子どもに移動してもらい適正な補助の位置での見守りを実施する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 使用時
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の経年による劣化は多少みられるが、普段の園児使用状況では、すべりすぎる、ひっかかりすぎるということはみられておらず、鉄棒によるものとは考えにくい。
      (ハード面)改善策 専門職の鉄棒の再点検による、結果に沿った改善を検討する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 対象児は長期欠席になりがちで、園での活動を積み重ねることが難しい背景がある。また、鉄棒のスキルは高くても、夕方時点で体力が落ちていたとも推察される。
      (環境面)改善策 夕方は体も疲れているため遊具の使い方、遊び方について検討する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]長期休みが続いており、登園再開後数日だった。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]鉄棒をはさんで対象児と向かい合う形で見ており、対象児が落下する瞬間に手を差し伸べたが間に合わなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭で全体の見守りをしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児の鉄棒のスキルが高いので、取り組んでも大丈夫と思っていた。連続して遊ぶと握力が低下したり、体力が落ちて落下の危険が高まることの予想が難しかった。
      (人的面)改善策 スキルだけでなく、遊具や天候、子どものコンディションを考えて取り組む。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故では、職員が鉄棒で見守りを行い、落下に気付いて手を差し伸べている。鉄棒遊びの職員配置としては適切であった。しかし、配置の場所によっては防げた、怪我の程度が軽症で済んだかもしれないことを考えると、助けられる位置に配置することが重要であると認識できたのではないか。見守りを行い、危険な行為に対しては事前に声掛けを行い防ぐことができるか、とっさの行為の時には手の届く位置とはどこなのか。手を出して、子どものどの部分を支えたり握れば事故が最小に防げるのかなど、詳細まで検証して、鉄棒の見守り部分のマニュアル改正し、同様な事故が起きないように職員に継続して周知指導していただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046805
    データ提供元データ番号 2024_369
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06