事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:30 2階の保育室から保育士2名、子ども9名(当該児含む)で園庭に降り遊ぶ。当該児は砂場付近で保育士と遊んでいた。(他に2歳児3名・保育士2名も近くにいた) 10:20 保育士1名と子ども3名が2階に先に戻り、保育士1名と子ども6名(当該児含む)が園庭に残り、非常勤保育士1名が2階から園庭に迎えに来てから一緒に2階に戻る予定だった。 10:25 当該児が砂場のポールのところに口を打った状態で倒れているところを発見した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 9
      クラス構成
      • 1歳児 6
      • 2歳児 3
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 下前歯2本脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 砂場の遊びの様子を見ていた保育士が園庭に残る等、職員配置に細かい配慮が必要だった。園庭の使い方の職員の共通認識が曖昧になっていた部分があった。
      (ソフト面)改善策 職員配置を考える際、遊びの様子を見ていたのか等も考えて配置するよう改めて意識する。再度園庭の使い方の園全体での見直しと確認を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎)回/年
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(数十)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 当該児の発達状況は2歳0ヶ月、運動面でバランスに不安定さを感じる場面もある。ポールについては腰かけられる高さである。
      (ハード面)改善策 職員間で危険箇所の再確認を行う。「のらない」の表示をつける。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園庭で自由に好きな遊びができるように活動を設定していたが、当該児は探索遊びをしていたため、砂場の周りを歩いていた。
      (環境面)改善策 一人ひとりの動きを細かく把握する。好きな遊びが見つけられるように環境を整え、援助していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]体調面は変わりなし。普段は幼児クラスの姉が園庭に出ていることが多く一緒に遊ぶ姿が多い。この日は姉が園庭におらず保育士と砂場で遊んだり周囲を観察していた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]当該児の所在は確認していたが、砂場の中に園児が多かったため、そちらに付き砂場の玩具を片付けるよう声を掛けており、当該児から目を離していた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他担任は室内に戻るために離れていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 当該児が数回ポールに乗っていた姿を担任間で共有できていなかった。ポールが危険であるという認識が薄くなっていた。2階に上がる子ども、園庭に残る子どものメンバーの設定を遊びの様子に合わせて決める配慮が足りていなかった。
      (人的面)改善策 場面の切り替え時子どもの所在と遊びの様子を担任同士で確認する。砂場のポールは危険であることを職員が常に意識し子ども達に繰り返し伝えていくようにする。担任が少なくなる際には、周りにいる職員に声を掛け協力してもらう。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 生活や遊びの切り替え時に起きた事故である。保育士や子どもが動くときには丁寧な配慮が必要になる。又、環境整備の危機管理をどのようにするか、園で検討を行い具体的な改善を実施できるように指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037991
    データ提供元データ番号 2021_1298
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11