事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:1歳児クラス9名、2歳児クラス10名で芝生の築山に上って遊んでいた。 当該児童の様子・活動状況:築山を上っていたが、途中で走り下りた。 他の園児の様子・活動内容:活発に築山を上っていた。 <以下、時系列> 10:00 目的地の築山へ到着。 10:03 築山で遊び始める。 10:05 築山を上って楽しんでいたが、途中で走り下りる。勢いがあり、前へ転倒。転んだ際、築山の周りを囲んでいたレンガにぶつかり、下唇を裂傷。 10:08 1歳児クラスの担任が、園にかガに至った経緯と怪我の様子を園長に報告。園長はすぐ戻って来るように指示。 10:15 1歳児クラスの担任がティッシュで止血をしながら、当該園児と園へ戻る。保護者へ連絡をし、怪我に至った経緯、怪我の状態を説明し、受診が必要であることと、病院名を伝え謝罪。病院で合流して頂くようにお願いする。 10:20 残っていた18名の園児たちを集め、園へ戻る準備をする。 10:22 園児18名、職員5名で園へ向かう。0歳児クラスに入っていた保育士を1名、応援として別の場所へ向かわせる。 10:26 園児18名、職員5名と、応援に向かった保育士が合流。 10:35 園へ帰園。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 19
      クラス構成
      • 1歳児 9
      • 2歳児 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 下唇の裂傷、左上前歯のめり込み
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園に人手はあったので、引率をお願いすれば良かった。 散歩リュックに滅菌ガーゼはあったが、すぐに取り出せるティッシュを使ってしまった。
      (ソフト面)改善策 ・人手がある時は、フォローをお願いする。 ・滅菌ガーゼを使用して、止血をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 レンガの角が鋭角であり、危険と感じていても口に出して他の保育者に伝えていなかった。 落ち葉はあったが、築山全体を覆う程ではなく、裾に溜まっていた。 芝生なので、他の保育園も乳児クラスが遊んでいることがあった。当該児は高月齢なので、運動機能の発達に問題はなく、駆け回ることには問題はなかったが、1歳児クラスの低月齢児もいる中での散歩先としてはふさわしくなかったと思う。
      (ハード面)改善策 引率者全員に、危険箇所を情報共有する。 個々の月齢と現在の発達を踏まえた上で、散歩の行き先を決める。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 全園児の動きを把握している者がいなかった為、築山を途中から下る当該児に気付くのが遅くなり、転倒・ケガを予測出来ず、ケガに繋がった。
      (環境面)改善策 異年齢保育中でのリーダーを、明確にしておく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 築山を上ることを楽しんでいた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 当該児が走り下りていることに気付いても、すぐに手が届く距離ではなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 当該児の転倒に気付いても、すぐに手が届く距離ではなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 初めての散歩先に興奮し、気分が高揚していた。
      (人的面)改善策 遊ぶ範囲を限定したり、保育者同士で持ち場を決める際に、声を掛けて連携すべき。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035975
    データ提供元データ番号 2020_938
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11