事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:一時保育室にて1、2歳児合同で保育を行う。柵で仕切った2か所のコーナーにはマットを敷き玩具や木の積木、もう1か所のコーナーには大型のソフトブロックを使って遊ぶ。保育従事者のいた位置、行っていた役割:マットを敷いた2か所のコーナーに保育者は各1名、ソフトブロックのコーナー側には2名の保育者が一緒に遊ぶ。 当該児童の様子・活動状況:ソフトブロックのコーナーに移動したところだった。 他の園児の様子・活動内容:それぞれのコーナーで保育者と一緒にゆったりと遊ぶ。 【時系列】 16:30 該当の児童の泣き声で、転んだことにソフトブロックのコーナーにいた保育士が最初に気付く。自ら転倒したのか、他児とぶつかったのかは不明。周辺に落ちているものは何もなかった。最初に気付いた保育士が抱き起すと右足に力が入らない状態。 16:35 担任が園長へ報告後、すぐに園長が母親に報告する。母親のお迎えがもうすぐということで、アイシングをしながら母親を待つ。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 16
      クラス構成
      • 1歳児 7
      • 2歳児 9
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 1,2歳児クラス合同で一時保育室にて遊ぶ。部屋を柵で3コーナーに区切りそれぞれのコーナーに保育士が分かれて過ごす。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右第1中足骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(数)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員配置は十分であったが目の前の児童に気を取られ当該児童の転倒する瞬間を見逃してしまった。
      (ソフト面)改善策 子ども、保育士の人数、用意する玩具に合わせて、全体が見やすい環境設定を行う。また、保育士一人ひとりが常に全体を見るよう意識していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 床が固い為、マットなどを敷いているが、全てではない。
      (ハード面)改善策 何もない所でも転倒することを予測し、マットなどを必要に応じて敷くようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ゆったりと過ごす時間ではあったが、中には走り出してしまう児童もおり、ぶつかってしまうこともある。
      (環境面)改善策 仕切られた空間を走ることは危険ということを保育者が意識し、子どもたちの動きが激しくならないような遊びや環境を設定する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]当該児童は柵を通り抜けソフトブロックのコーナーへ移動してきたところ転倒する。自ら転倒したのか、他児とぶつかったのかは不明。ソフトブロックのコーナーには2名の保育士がいたが、それぞれ別の児童を見ていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]それぞれのコーナーには保育士がついていたが、それぞれ全体を見ていなかった。当該児童が転倒したコーナーの保育士は移動してきたことに気付いていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]コーナーは自由に行き来ができるため、当該児童の出入りまでの動きを見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもに背を向けないよう意識はしていたものの、高く積み上げたソフトブロックを支えるため当該児童の動きを見落とした。
      (人的面)改善策 要因、分析を職員全員で確認し、危険予測をしっかりとたて、子どもの動きに合わせた死角をつくらない配置にしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038044
    データ提供元データ番号 2021_1351
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11