事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 14:50 おやつ終了後、ランチルームから部屋へ保育教諭と移動する。ホールを通るので本児はホール舞台上に置いてある和太鼓に興味を示し舞台に上がり叩き始める。暫くして、おやつ後の顔拭きをするため、太鼓を叩くのを辞めさせロッカーへ連れていくために舞台から降ろそうとする。保育教諭は後ろ向きで本児の片手を掴んでいる。先に後ろ向きに降りた保育教諭の後ろ(舞台下)に他児がいたため、それを避けようと保育教諭が左足を振り上げた瞬間と本児が前のめりになった瞬間が重なり、保育教諭の膝に本児の口がぶつかる。本児の口からの出血に気付いて、止血と氷で冷やす。 15:00 園長に報告し怪我の確認を行う。本児がパニックになっていて、なかなか口の中が見えないので暫く抱っこをして冷やす行為を続ける。その時点で保護者への連絡を行うが職場ではなく派遣先にいて保護者とは連絡が取れない。 16:00 泣き疲れて抱っこされたまま寝付いたので、改めて口の中を確認する。上唇小帯の裂傷がある。歯のぐらつきはなし。 16:15 保護者から折り返しの連絡が入る。電話にて状況説明。 17:00 保護者到着。一緒に病院受診する前に発生状況をシュミレーションしながら伝えた後、母親、園長で本児を連れて病院を受診。病院では口の中の受診・レントゲンを撮影する。診断は上唇に裂傷(出血の跡あり。歯牙には特に外傷なし。X-p所見でも特に異常は認められなかった。(但し、受傷後、数か月~数年後に歯髄壊死を起こす可能性があるので経過観察の必要あり)。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 3.保育所型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 80
      クラス構成
      • 3歳児 25
      • 4歳児 31
      • 5歳以上 24
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 障がい児支援保育対象児1対1の対応。癇癪を起こす状況を避ける・注意をひきつける等の配慮を行っている。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 歯牙打撲・上口唇裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 マニュアルには事故の原因が園児同士でも園児本人の不注意であっても言及しないとあるので見直しすべきか指導を仰ぐ。これまで同様配置基準の徹底・マニュアルの読み合わせで共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(290)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(290)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(290)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 改善点なしこれまで同様点検を欠かさず行う。不備があれば瞬時に対応する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 改善点なし。これまで同様活動の前後の慌ただしい時間は園児の様子を確認しながら自分の持ち場を守り役割りを遂行する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]5歳児が練習ができるように舞台上に和太鼓が2台置かれている。触って良い時間ではないことを知らせるために×印があるが本児にはそのルールの遂行は難しいので片付けておくべきだった。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]おやつ後の顔拭きがまだなので太鼓をたたくのを止めさせ誘うが、嫌がった為手を繋いで舞台から保育教諭は後ろむきになり降ろし部屋へ移動させようとする。他の保育教諭から後ろに園児がいることを聞いて安全確保のために足を上げた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]対象児を担当している加配保育士が後ろを見ていなかったので声をかけて安全を知らせた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 後ろ向きは危険なので行動を改善する。事前に次にすべきこと伝え手をつないで部屋まで移動すべきであった。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 障がい児支援保育対象児のため、対応する際には、より慎重な対応を心掛けること。 園児を補助する際には、職員がまず万全な用意をする必要があるため、今回のような後ろ向きでの支援や、後方未確認等の要因が起きないよう、普段から心掛けてもらう必要がある。 現時点では、症状はないとの事だが、診断書にて書かれている通り、後日に症状が起きる可能性もあるため、園の保険でどこまで対応できるのかは確認していく必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038398
    データ提供元データ番号 2021_1705
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11