事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児は滲出性中耳炎のため両耳にチューブが挿入されていた。●月●日、母親からプールに入るときは耳栓をすること、耳栓を持ってきてもらうことを確認する。●月●日、担任は、本人及び保護者に耳栓を持ってきたことを確認せずプールに入れる。担任は耳栓を持ってきていないと思っていた。(事実はプールカバンの中に入っていた)その後、一度も耳栓をすることなくプールあそびを続けた。当初は水に潜ることはなかったが、●月●ころから、子どもたちも水慣れして潜るあそびをし始めた。●月●日、保護者がプールあそびの様子を写真で見て本人に確認、耳栓をしないでプールに入っていたことがわかる。●月●日、担任は、母親から「耳栓なしでプールに入っていたか。」と指摘を受けるまで忘れていた。●月●日夜、左耳に痛み聞こえが悪く救急外来受診、●月●日、鼓膜内で膿が破裂、出血緊急外来受診。●月●日、発熱する。急性中耳炎となる。その後、●月●日、チューブが外れかけ耳鼻科で外し、再挿入のため●●病院に入院して手術をすることとなった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 28
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 滲出性中耳炎、チューブ挿入
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他(種別不明を含む)
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 中耳炎
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 3)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 プールノートにプールに入る際の配慮事項の欄がなく、口頭での申し送りとなった。
      (ソフト面)改善策 誰が見ても分かる引継ぎの書式(入園から年長組まで)職員間の共有すべき事項の書式を作り、保育園の安全管理のあり方を改善していきたい。プールノートにプールに入る際の配慮事項の欄を設ける。プール活動をする前に子どもひとり一人の健康状況を職員集団で把握共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 施設、整備面では特になし。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (環境面)改善策 特になし
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]プールあそびは大好きで楽しんでいる。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]保護者から耳栓をしてほしいと言われていたが、担任は保護者から手渡ししててもらえると思い耳栓を使用することを忘れていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]同上
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 耳栓の必要性を理解していたら、耳栓なしでプールに入ることはなかった。プールノートに耳栓着用など記入する欄があれば、ノートをチェックする際に気が付けた。
      (人的面)改善策 保護者から年度初めに健康記録表を提出してもらっている。健康状況をプール前に保護者と確認することを徹底する。プールノートに配慮欄を設けて見落としがないようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント プールに入る際の見直しだけでなく、持病に対する日々の配慮についても再度確認をしてください。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039130
    データ提供元データ番号 2022_700
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11