事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 2階建て遊具の2階部分に1歳児3名が上がっており、保育士が1名ついていたが、2名ほぼ同時に降りようとして対応しきれず、本児が140cmの高さから45度ほどの傾斜で上下4か所固定で貼られている縄梯子最上段(地上から120cm)ほどの高さから足を滑らせ落ち、1階部分(地上から50cm)の床に上顎を打撲。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 13
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 特記事項なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性歯牙亜脱臼・上顎骨骨折の疑い
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 全職員に対し遊具の使用マニュアルの周知徹底が出来ていなかった
      (ソフト面)改善策 園児の発達・遊具の特性・安全に遊ぶためにはどのような働きかけが必要であるのか等について園内での学習会を毎年年度初めに行う
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(適宜)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具の構造上の問題ではなく児の年齢にあった使用方法や安全への配慮が足りなかったことで起きた事故であると考える
      (ハード面)改善策 上記考えの為遊具に対しての改善は不要とした
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遊具に掛かっている梯子の一番上の段の幅が広く1歳児が一人で登降するには危険な環境である
      (環境面)改善策 3歳児以上の使用する遊具とする(遊具の周りに柵を設置後使用可とする)
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]梯子を登り上に上がりたがり、本児含め3名を上部に上げた。2名が続けて降りようとし支えがなかった本児が転落してしまった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]一人目を支えており続けて降りてこようとしていた本児を止めようとしたが間に合わなかった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]当遊具から20m程離れた砂場で他児と共にいた為見ていなかった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 当遊具の最適対象年齢は3歳以上6歳未満ではないかと考える
      (人的面)改善策 3歳以上であっても上段に上がっている人数は2人までとする
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故の分析をして考えた改善策を、しっかり実行できるようにしていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039229
    データ提供元データ番号 2022_799
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11