事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 健康状況及び機嫌も良く普段通りに登園し戸外活動へ出かける。戸外保育先の公園では遊具等で遊び過ごしていた。午前10時半頃になり、帰園の間際、公園入口に停めていたバギーに全員で移動する際、遊具の方に本児が走り戻ってしまい保育者が1名追いかけていったが、本児が滑り台(プラスチック製/高さ1.5m程度)に上がって滑る態勢に入っており、そのままバランスを崩して滑り台の板を転げ落ちてしまった。その際に口を滑り台の縁に強打した。保育者が抱き上げ出血を確認。止血を試みていたところ、抜けた歯を発見した。その場で救急車を呼び、本児が居住している近隣の総合病院へ救急搬送された。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 24
      クラス構成
      • 0歳児 5
      • 1歳児 6
      • 2歳児 7
      • 3歳児 2
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 9
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 乳歯と口腔内の外傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員配置数は基準以上ではあったが、怪我をした児のそばに職員はいなかったため怪我を防ぐことができなかった。遊具に書かれていた対象年齢に達していない年齢で使用してしまった。遊具自体が新しく滑りやすいものであった。
      (ソフト面)改善策 遊具を使用する際は対象年齢を確認し、必ず保育者が側についていく。怪我や事故発生の事例やリスクマネジメントについて話し合いや研修に取り組む。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 48回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 144回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 144回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 設備等における改善策は無し
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 屋外の環境は日頃変化していくため、活動の際には都度状況と安全の確認を行う必要がある。
      (環境面)改善策 職員の配置や子どもの様子の把握などに加え、遊ぶ場所として安全であるか、適しているのかこれまで以上の確認と職員間での検討を行っていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]事故にあった1週間前から甘えが強く、保育者と一対一での関わりを求める場面が多かった。この日も、他児の中には混ざらず、保育者と一対一で遊ぶことを求め、常に全体の動きとは反対の動きをしていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]集まってお茶を飲んだ後、帰園の準備をしていた。子どもが分散した際に本児の側へ動くことが遅れてしまい、転倒時に側に付くことができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]お茶を飲み終えた子どもを見ていたが、子どもが散ってしまい車道側に行った子を見に動いていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 普段から活動の中で遊具を使うことが少なく、子どもの動きの予測が足りなかった。又、活動場所はいつも行っている場所を選ぶなど無理のない活動方法を考えるべきであった。
      (人的面)改善策 今回、帰園準備の際に事故が起きてしまったので、常に子どもを優先した動きを取ることを改めて意識し、帰園準備などは安全が確保されてから行うようにする。又、保育者間で声を掛け合い敏速に動き合うよう確認をし合う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員配置数が基準を満たしていても、いつもと違う動きをしている児童に対しての対応は難しい点です。本件については、分析・改善策が考えられているので、確実に実施し再発防止に繋げていただきたいです。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038589
    データ提供元データ番号 2022_159
    初回掲載年月日 令和5年3月8日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11