事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:35 居残り保育室に移動するためカートに子どもを乗せた。乗った直後に対象児がその場で跳んだところ、カートの縁に顎を打ち付けた。打ち付けによる顎の打撲痕と下唇からの出血がみられたため、看護師に報告し確認してもらった。しかし、出血が続くため再度患部を確認したところ、上顎前歯1本の脱落を確認した。脱落歯は対象児が乗っていたカートの中にあった。 16:40 別の看護師に患部を診てもらう。圧迫止血をしながら保護者(母親)に電話で連絡し、状況報告及び謝罪をした上で、歯科受診の許可を得る。母親はかかりつけ医を指定したが、移動に時間を要するため、園医への受診の許可をもらい、公用車で向かう。 16:55 歯科医院受診し、脱落歯を歯茎に戻し両サイドの歯で固定する処置を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上顎前歯外傷性脱落歯
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 室内で制作をしている子どもを待つ間、カートに乗せて移動しようとしたところ、対象児は嬉しさからか突然ジャンプした。子どものとっさの動きを防ぐことができなかった。                                                                                
      (ソフト面)改善策 カートに乗る前に子どもに囲い部を持つように伝える。子ども一人一人の特性を職員間で共有しておく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度 乳児-毎日、幼児-週1回
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 カートは木製で、うちつけた側面上部は固い素材の状態であった。移動時にバランスを崩して打ち付ける恐れがあるにもかかわらずクッション素材などでガードしていなかった。
      (ハード面)改善策 カートの側面上部は、クッション材をしく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 終わっている子どもは、部屋から出て遊ぶことができるうれしさから気持ちがたかぶりジャンプしたのではないか
      (環境面)改善策 制作の続きを行う等わかれて保育する場合、落ち着いて遊べる環境をつくり対応する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 対象児は、カートに保育者の抱っこで乗った。乗ったところで突然ジャンプした。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]カートに6人の子どもを乗せ、対象児は、保育者に一番近い右側手前に乗っていた。対象児のとっさの動き(突然ジャンプする)を防ぐことができなかった。   
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の子どもの制作の対応をしていた。カートに乗っていない児の帰りの身支度を行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児がカートに乗れたうれしさからか、帰りの時間帯だからか気持ちがたかぶってジャンプしたのではないか。
      (人的面)改善策 カートに乗ったときは、囲い部を持つよう促す。飛び跳ねないよう見守る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 1歳児の動きは予測できない動きをすることはよくあると思われる。改善策と考えられた安全ガードなどの対策で可能な限りの予防策をとっていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039240
    データ提供元データ番号 2022_810
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11