事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:10頃　保育士2名（Ａ・G）が対象児を含む3歳以上児のクラスの園児24名を園庭で保育。 11:00頃　保育士2名（Ｂ・Ｃ）が3歳以上児クラス24名を園庭で保育。 11:20頃　本児が1階テラスの隅で遊び始めたため、保育士Ｂが手洗い場の横まで連れていき座らせる。その後、他の園児に呼ばれ、1階の保育室へ入る。 11:30頃　保育士Ｃが本児がいないことに気付き、他の職員とともに園内を捜索。 12:07頃　保護者に事情を伝え、捜索中であることを伝える。 12:29頃　警察に連絡し、捜索を依頼。警察から再度園内を捜索するように指示があり、繰り返し園内も探す。 13:00頃　緊急連絡網で職員に連絡し応援要請。捜索を開始。 14:34頃　河川砂地に本児が横たわっているのを職員が発見。心肺蘇生をしながら園に携帯で連絡。 14:43頃　園長が119番通報。 14:52頃　救急隊到着。救急搬送。 15:48頃　本児が亡くなった旨、母親から園へ連絡。　
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 24
      クラス構成
      • ３歳児 9
      • ４歳児 6
      • ５歳以上 9

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ５歳
    性別 男
    被害者特記事項 療育手帳 ●●

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI おぼれる
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 2.死亡
      死因 4.溺死
      重傷度 死亡

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 7.溺水によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(19)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 園児行方不明時の捜索について、保育園近くの危険箇所である河川敷の捜索が一部の職員だったことや、警察への通報が発生から１時間経過していたことにより、対象児の発見に時間を要した。
      （ソフト面）改善策 危険箇所（河川区域）を優先した捜索体制や警察等への迅速な応援要請について、園児行方不明の対応マニュアルの改正を行い、迅速に行動できるよう職員へ周知するとともに、ヒヤリハット事例から、職員の危機管理意識の向上を図る。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(２４)回/年　
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 生け垣の植え込みが枯れて隙間ができていた。フェンスや門の高さが低い。
      （ハード面）改善策 施設を点検し、園児が園外へ出ることが可能と思われる箇所については、応急措置を施し、早急に施設改善を図る。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 保育室へ入室する時間となり、保育士２名は子どもと一緒に戸外遊びで使用した道具を片付けながら、多様に動き回る園児を保育室へ誘導する必要があったことから、園児の見守り、安全面での配慮などが十分できない状況であった。
      （環境面）改善策 活動の切り替わりなど、安全面での配慮がより必要と思われる時間帯などにおける保育体制の見直しを検討する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]砂場で車で遊んだり、砂場のテーブルからジャンプしたり、鉄棒の上に立ち上がろうとしたり、太鼓橋、ジャングルジム等に登る等、園庭で遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]外階段前にいた対象児をテラスに連れてきて座らせたが、他の子どもから声をかけられ、対象児から目を離した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の子どもたちとともに片付けをしていた。対象児については担当職員とテラスに座っている所は確認していたが、その後は見ていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 保育士２名のうち１名が対象児の見守りという役割は決まっていたが、片付けや動き回る他の園児の対応などで、当該役割のみに専念できる状況ではなかった。そういう状況下で、対象児の見守りについての職員間の声掛けが十分に行われていなかった。
      （人的面）改善策 対象児を見守る役割の職員が他の行動を起こさざるを得ないときには、一時的に他の職員に対象児を引き継げるように明確な声掛けを行うなど密接な連携を図る。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生時の状況を踏まえ、保育体制の見直し及び、園児行方不明対応のマニュアル改正を行い、子どもの安全面に配慮した適切な対応と再発防止にむけて取組を進めていく必要がある。また施設面での必要な整備を行い、安全管理体制の強化を図るとともに、本市の指導監査においても、引き続き、施設整備の状況と保育体制等について、保育を実施するうえで適切であるか、確認することとしている。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039407
    データ提供元データ番号 2022_977
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

おぼれる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育中、本児がいないことに気付いた職員が園内を探したが見つからず、園外を探索中に河川敷で倒れている本児を見つけた。胸骨圧迫を行うとともに、要請していたAEDの到着と同じ頃に救急車が到着し、病院に搬送されたが溺水により同日死亡した。

おぼれる/5～9歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育中、本児がいないことに気付いた職員が園内を探したが見つからず、園外を探索中に河川敷で倒れている本児を見つけた。胸骨圧迫を行うとともに、要請していたAEDの到着と同じ頃に救急車が到着し、病院に搬送されたが溺水により同日死亡した。

おぼれる/5～9歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：園外の川遊び中に、いかだが転覆し川に投げだされる。引率の園長、担任が捜索したが発見できず、通報で駆けつけた消防隊員の捜索で川の中から発見される。発見後すぐに心肺蘇生を施し、病院に搬送されたが死亡が確認された。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の健康状況はよく、プール遊びもできるとの保護者のサインあり。 10:40　合同クラス12名と、担任1人、補助職員1人の職員2名が付き添い、プールへ向かう。普段通りの流れで担任と本児を含めた園児はプールに入り、もう1名は監視員として、プールサイドで見守る。 11:15　プールの中で遊んでいた本児が一度プールからあがり、別の場所からもう一度入ろうとした時に、いつも使わない“はしご”を使って降りようとし、プールサイドで足を滑らせ、ちょうどプール内側面の壁とはしごの隙間に左足がスポッとはまった状態になり、足が動かず、そのまま前につんのめった状態になってしまった。ちょうどその時、補助職員は、プール内に目を向け、本児に背を向けた時だったため、プールに落ちた時の音で後ろを振り向いている。顔をつけた状態だったため、すぐに抱きかかえ、プールから引き上げた。

おぼれる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　プールに入る為準備運動をする。 09:40　プールに入る際、足、腕、肩、お腹の順で水に慣れ、バタ足、ワニ歩きを元気に行い、自由遊びを元気に行う。 09:45　自由遊び中、急に様子が変わり、うつぶせの状態で浮きだした所を違和感を感じた保育士が声掛けするが、動く様子が無いので、すぐにプールから救助し、救急車を要請した。発生時の本児の様子→目を閉じ表情が無く、意識もなかったが（呼びかけに対する返事をしない）、自発呼吸は確認できた。足が不規則に動いており、唇の色が真っ青だった。 10:00　救急車が到着し、担任保育士と園から救急車でドクターヘリまで行く。移動時間は約5分程度。到着後、救急車内にて医師の診察。意識はなかったが（呼びかけに対する返事をしない）本児が手足を大きく動かし暴れていたため、医師の判断により鎮静剤を注射。その後、医師の判断で息はあるが、もしかしたら、水を少し飲んでいる可能性があるので、念のため肺の検査をするように指示があり、ドクターヘリは利用せず、救急車にて病院へ緊急搬送され検査入院となる。（園からドクターヘリが停めてあった公民館までは約1km）

おぼれる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9：11頃　本児登園 12：35頃 本児は朝から咳をしていたが、プールカードに○が付いており、保育教諭が本児に参加の意思を確認し、プール活動への参加を決定。 12：50頃　園児がプール前へ移動、プール活動開始。プール活動時間が15分と短いため自由遊びとした。 プールに入った園児は5歳児クラスの33人、監視の保育教諭は2人。 13：00頃　プールサイドで準備体操を行う。 13：06頃　両保育教諭がプールサイドから園児の監視を始める。１人はホースで水を降らせながら監視。 13：14頃　活動が終わる時間が近づき、保育教諭が放水に使用していたホースを片付ける。その直後、プール内で本児がうつ伏せの状態で浮いているのを発見。保育教諭が駆け寄り本児を救出し、もう一人保育教諭に救急車を呼ぶよう伝える。 13：16頃～　保育教諭がプールサイドに本児を寝かせ、心肺の状態を確認。本児の自発呼吸が確認できなかったため、心肺蘇生を開始。もう一人の保育教諭が職員室へ走って向かい職員室にいた保育教諭、事務員に事故の概要を伝え救急車を要請。事務員が119番通報。 保育教諭が園長に事故の概要を伝え、職員室にあるＡＥＤを持って2人でプールへ駆けだす。 園庭にいた保育教諭2人が異変を感じプールへ向かい、まだプールに入っていた園児がいたためプールから上がるよう声をかける。 保育教諭が本児の脈をとり始める。心肺蘇生を3～4回行ったところで、本児に自発呼吸があるのを確認。 園長と事務室にいた保育教諭がプールに到着。園長が準備したＡＥＤは使用せず、保育教諭が心肺蘇生を継続。 救急車が到着したのを見て、本児の保護者に連絡。 13：21　　救急車がプール前に停車。心肺蘇生を行っていた保育教諭に代わり、救急隊が園のＡＥＤで心拍数を確認し、救急車へ本児を移動。 13：30～　救急車が園を出発。病院へ搬送され入院、治療を行う。（本児は意識不明の状態） ●月●日　本児の意識が回復 ●月●日　退院。

ぶつかる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13:15　年長児21人と担任保育士が園庭に出て遊び始めた。担任保育士は、日陰のある砂場で遊ぶよう子どもに声をかけ、砂場を水で湿らせた後、滑り台前で事務室の方を向いてホースを上に向け拡散モードにして散水をしていた。別の保育士は園庭に出るところで、玄関付近にいた。 13:17　本児は●●組前のテラス付近から、担任保育士のホースの水に向かって走り出した。南側の砂場からもＡ男がスコップを持ったままホースの水に向かって走り出した。担任保育士はＡ男がスコップを持っていることに気付き、「スコップ持ってる！ダメ！」と声をかけた。保育士の北側から本児、南側からＡ男が2人とも保育士に顔を向けたまま緩いカーブをえがきながら走ってきて、互いに相手のことに気付いていないと思い、「ぶつかる！」と叫んだが止められず、保育士から5メートルほど離れたところで保育士の方に顔を向けたまま、本児の左側とＡ男の右側がぶつかった。本児はぶつかった衝撃で後ろに仰向けで倒れ、後頭部を地面で打った。担任保育士が駆け寄り声をかけた時、本児は上半身を起こしたようにして、激しく泣きながら手足をバタつかせた。担任保育士は本児の頭部や体に外傷がないことを確認した。泣き声に気づいた保育士（主査）がすぐに駆け寄り経緯を聞いた。担任保育士は本児を横抱きをして、事務室入口で園長に報告し、そこで主査も一緒に本児を支えた時、失禁した。手足が突っ張っている様子で呼びかけても反応が無く、「うーん。」と声を出しただけだったため、園長がすぐに救急車の手配をした。 13:20　事務室床に布団を敷き本児を寝かせると手足の力が抜けた。主査が母親へ連絡した。担任保育士はアイス枕を敷き、両脇を氷で冷やしＡＥＤパットを張って、準備をして本児に呼びかけ続けた。呼吸はあり、意識は無し、お腹の膨らみあり、心臓に手を当てると動きもあった。救急隊の指示により、気道確保、時計を見ながら呼吸の回数も確認した。 13:28　救急隊が到着。直後に嘔吐あり。

おぼれる/5歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園児数十名と保育士4名が、小学校のプールを利用して水遊びをするために出かけた。11時頃大プールで元気に泳いで遊んでいる本児を確認した。その後、大プールの中にいた保育士がうつむいて水中に浮かんでいる本児を発見し、すぐ水から引き上げ、心臓マッサージを行い、AEDの指示に従い処置をした。救急車到着後、消防職員が応急処置をし、駆け付けた保護者と共に病院へ搬送した。入院治療をしていたが、後日死亡した。

おぼれる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園外の川遊び中に、いかだが転覆し川に投げだされる。引率の園長、担任が捜索したが発見できず、通報で駆けつけた消防隊員の捜索で川の中から発見される。発見後すぐに心肺蘇生を施し、病院に搬送されたが死亡が確認された。

おぼれる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    お泊り保育を実施中、川遊びを終え中洲側から宿舎側の岸へ渡っている時、急な増水により流される。川岸伝いに追いかけるが見失う。その後、約２００ｍ下流で発見される。すぐに救急車で病院に搬送したが、死亡が確認された。