事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9：11頃　本児登園 12：35頃 本児は朝から咳をしていたが、プールカードに○が付いており、保育教諭が本児に参加の意思を確認し、プール活動への参加を決定。 12：50頃　園児がプール前へ移動、プール活動開始。プール活動時間が15分と短いため自由遊びとした。 プールに入った園児は5歳児クラスの33人、監視の保育教諭は2人。 13：00頃　プールサイドで準備体操を行う。 13：06頃　両保育教諭がプールサイドから園児の監視を始める。１人はホースで水を降らせながら監視。 13：14頃　活動が終わる時間が近づき、保育教諭が放水に使用していたホースを片付ける。その直後、プール内で本児がうつ伏せの状態で浮いているのを発見。保育教諭が駆け寄り本児を救出し、もう一人保育教諭に救急車を呼ぶよう伝える。 13：16頃～　保育教諭がプールサイドに本児を寝かせ、心肺の状態を確認。本児の自発呼吸が確認できなかったため、心肺蘇生を開始。もう一人の保育教諭が職員室へ走って向かい職員室にいた保育教諭、事務員に事故の概要を伝え救急車を要請。事務員が119番通報。 保育教諭が園長に事故の概要を伝え、職員室にあるＡＥＤを持って2人でプールへ駆けだす。 園庭にいた保育教諭2人が異変を感じプールへ向かい、まだプールに入っていた園児がいたためプールから上がるよう声をかける。 保育教諭が本児の脈をとり始める。心肺蘇生を3～4回行ったところで、本児に自発呼吸があるのを確認。 園長と事務室にいた保育教諭がプールに到着。園長が準備したＡＥＤは使用せず、保育教諭が心肺蘇生を継続。 救急車が到着したのを見て、本児の保護者に連絡。 13：21　　救急車がプール前に停車。心肺蘇生を行っていた保育教諭に代わり、救急隊が園のＡＥＤで心拍数を確認し、救急車へ本児を移動。 13：30～　救急車が園を出発。病院へ搬送され入院、治療を行う。（本児は意識不明の状態） ●月●日　本児の意識が回復 ●月●日　退院。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 13時15分頃
      発生場所 プール

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス ５歳児
      人数 33名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 ２名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 ２名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ５歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI おぼれる

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・プール事故発生時のマニュアル等が整備されておらず、配置職員の役割分担、監視方法、事故発生時の対応などが明確にされていなかった
      （ソフト面）改善策 ・安全管理マニュアルを整備し、研修の実施により職員に周知を行う。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ・プール内には内線電話等の緊急時に他教室との連絡を取る設備は無く、また園児を監視するカメラ等の設備も無かった。
      （ハード面）改善策 ・緊急時に備え、ＡＥＤ、携帯電話、移動式の監視カメラを用意する。また、救急ブザーを施設内に設置した。 ・安全点検簿により施設の点検を行い、不備が見つかり次第、修繕等を行う。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・当日は通常の正課のプール活動でなく、活動時間の１５分すべてを自由遊びとしていた。自由遊びのため、園児がプール全体を使い、自由に動き回っていたことから、園児それぞれの動きを詳細に把握するのは困難な状況であった。自由遊びについては指導案も特に規定されておらず、監視の難しさや危険性についての認識が十分ではなかった。 ・当該園児の健康管理について、朝から咳をしていた状況を把握していたが、プールカードへの「○」の記入確認と本人への口頭での意志確認のみで活動への参加を決めていた。
      （環境面）改善策 ・自由遊びは、クラス単位で実施することとし、時間を短くし５分とする。 ・指導・監視等、職員の役割を明確化し、プール活動の実施前に注意点を確認する園内研修を行い職員全体で認識を共有する。 ・プールカードの内容を見直しし、園児の体温や健康状態等について確認する。プール活動前にも職員が確認し体調が悪い場合にはプールに入れないこととする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・園児33人に対して2人の職員配置であったが、監視の傍らホースを使用し園児に向けて放水していたこと、ホースの片付けのために一時的に目を離していたこどなど、園児に対して十分に目が届いているとは言えない状況にあった。
      （人的面）改善策 ・指導員と監視者のほかフォロー職員を配置し、職員が確保できない場合はプール活動を中止する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故を受け、市では市内保育施設等を対象に事故防止に対する研修会の開催や、普通救命講習会の開催数を増やすこととした。今後も引き続き国からの事故防止に関する通知等について、市内保育施設への周知を確実に行い、職員間での情報共有を徹底させることとする。また、市内の他の保育施設等に対してプール活動における事故防止マニュアルを整備するよう指導。当該園に対しては、提出のあった再発防止のための改善報告書に基づいたプール活動の実施状況について実地確認を行うこととした。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031790
    データ提供元データ番号 H29_2017_243
    初回掲載年月日 平成29年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

おぼれる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　プールに入る為準備運動をする。 09:40　プールに入る際、足、腕、肩、お腹の順で水に慣れ、バタ足、ワニ歩きを元気に行い、自由遊びを元気に行う。 09:45　自由遊び中、急に様子が変わり、うつぶせの状態で浮きだした所を違和感を感じた保育士が声掛けするが、動く様子が無いので、すぐにプールから救助し、救急車を要請した。発生時の本児の様子→目を閉じ表情が無く、意識もなかったが（呼びかけに対する返事をしない）、自発呼吸は確認できた。足が不規則に動いており、唇の色が真っ青だった。 10:00　救急車が到着し、担任保育士と園から救急車でドクターヘリまで行く。移動時間は約5分程度。到着後、救急車内にて医師の診察。意識はなかったが（呼びかけに対する返事をしない）本児が手足を大きく動かし暴れていたため、医師の判断により鎮静剤を注射。その後、医師の判断で息はあるが、もしかしたら、水を少し飲んでいる可能性があるので、念のため肺の検査をするように指示があり、ドクターヘリは利用せず、救急車にて病院へ緊急搬送され検査入院となる。（園からドクターヘリが停めてあった公民館までは約1km）

おぼれる/5歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園児数十名と保育士4名が、小学校のプールを利用して水遊びをするために出かけた。11時頃大プールで元気に泳いで遊んでいる本児を確認した。その後、大プールの中にいた保育士がうつむいて水中に浮かんでいる本児を発見し、すぐ水から引き上げ、心臓マッサージを行い、AEDの指示に従い処置をした。救急車到着後、消防職員が応急処置をし、駆け付けた保護者と共に病院へ搬送した。入院治療をしていたが、後日死亡した。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の健康状況はよく、プール遊びもできるとの保護者のサインあり。 10:40　合同クラス12名と、担任1人、補助職員1人の職員2名が付き添い、プールへ向かう。普段通りの流れで担任と本児を含めた園児はプールに入り、もう1名は監視員として、プールサイドで見守る。 11:15　プールの中で遊んでいた本児が一度プールからあがり、別の場所からもう一度入ろうとした時に、いつも使わない“はしご”を使って降りようとし、プールサイドで足を滑らせ、ちょうどプール内側面の壁とはしごの隙間に左足がスポッとはまった状態になり、足が動かず、そのまま前につんのめった状態になってしまった。ちょうどその時、補助職員は、プール内に目を向け、本児に背を向けた時だったため、プールに落ちた時の音で後ろを振り向いている。顔をつけた状態だったため、すぐに抱きかかえ、プールから引き上げた。

おぼれる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:10頃　保育士2名（Ａ・G）が対象児を含む3歳以上児のクラスの園児24名を園庭で保育。 11:00頃　保育士2名（Ｂ・Ｃ）が3歳以上児クラス24名を園庭で保育。 11:20頃　本児が1階テラスの隅で遊び始めたため、保育士Ｂが手洗い場の横まで連れていき座らせる。その後、他の園児に呼ばれ、1階の保育室へ入る。 11:30頃　保育士Ｃが本児がいないことに気付き、他の職員とともに園内を捜索。 12:07頃　保護者に事情を伝え、捜索中であることを伝える。 12:29頃　警察に連絡し、捜索を依頼。警察から再度園内を捜索するように指示があり、繰り返し園内も探す。 13:00頃　緊急連絡網で職員に連絡し応援要請。捜索を開始。 14:34頃　河川砂地に本児が横たわっているのを職員が発見。心肺蘇生をしながら園に携帯で連絡。 14:43頃　園長が119番通報。 14:52頃　救急隊到着。救急搬送。 15:48頃　本児が亡くなった旨、母親から園へ連絡。　

その他（種別不明を含む）/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:45　登園、いつも通り元気な様子。 10:15　プール遊び。（気温30℃、水温26℃）楽しそうに遊ぶ。 10:35　プール遊び終了、着替えてクラスに戻る。着替え終わりに本児から頭痛の訴えがあり、水分を取って休ませる。 11:00　室内で組体操のドミノをやる。本児も笑顔で参加。 11:25　給食準備中、本児が再び頭痛を訴える。体温36.8℃。水分摂取する。 11:50　給食時に頭を触りながら頭痛を訴える。ふらつきがあったため横にし、職員室へ連絡をする。 12:05　園長、主任、看護師で様子を見る。声掛けに反応が薄くなり会話ができなくなる。 12:15　園医に相談後保護者に連絡する。保護者は園に向かう。本児をストレッチャーに寝かせ、水平を保ちながら職員室へ移動する。本児の症状：脂汗、脈拍60、呼びかけに目線合わず、眠気あるが声かけで反応する。熱中症確認のため爪を押して色を見た。押して離すとすぐピンク色にすぐ戻る。 12:20　救急車要請。少しずつ脈が触れにくくなり、声掛けの反応もなくなる。 12:40　救急車到着、保護者も到着し、園看護師も同乗して病院へ。本児の症状：右手けいれん、いびき様呼吸、脈拍微弱、病院到着後、ＣT及び血液検査。脳の出血があったため、緊急手術となる。 14:10　園長が病院到着、保護者に謝罪し、法人へ経緯を連絡。 17:00　手術終了、入院へ。保護者へは夜間連絡先を伝える。 【8月●日】 09:30　●保育課へ連絡。第一報作成指示を受ける。 10:00　保護者来園。容態の報告を受ける。その後も兄弟児の登園時に様子を聞いていく。　

おぼれる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育中、本児がいないことに気付いた職員が園内を探したが見つからず、園外を探索中に河川敷で倒れている本児を見つけた。胸骨圧迫を行うとともに、要請していたAEDの到着と同じ頃に救急車が到着し、病院に搬送されたが溺水により同日死亡した。

おぼれる/5～9歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育中、本児がいないことに気付いた職員が園内を探したが見つからず、園外を探索中に河川敷で倒れている本児を見つけた。胸骨圧迫を行うとともに、要請していたAEDの到着と同じ頃に救急車が到着し、病院に搬送されたが溺水により同日死亡した。

おぼれる/5～9歳 男/スイミングスクール

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：スイミングスクール 事故内容：その他 事故詳細：５歳の息子が６日前にスイミングスクールの指導中に子供が溺れて救急搬送され入院中である。

その他（種別不明を含む）/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    遅番時間帯のためホールで集団保育を行っていた。同クラスの園児とともにホールの中を走ったりしていた。最終水分摂取は午後4時40分頃であった。午睡はしていなかったが、布団上で横になって休息をとった。 18:00　母親お迎え、降園する。園外に停めていた自転車に児を乗せようとしたところ、えずく様子が見られうつむいていた。職員が児を抱きかかえ、正面玄関横の水道場で介抱していたところ、意識が消失した。救急車を呼ぶか母親へ確認したが、かかりつけ医に行くと電話連絡をしていた。呼吸はしていたため、4歳児の保育室に移勤し布団に寝かせ、冷房をつけた。 18:20　開眼したが、白眼をむき黒目が動いていた。検温にて36.8°Ｃ。左手が振戦していた。 18:24　預かっていたダイアップ坐薬6mgを母親が揷肛した。 18:25　声を掛けたが反応がなくロから泡を吹き出した。 18:26　園職員から救急要請。 18:32　振戦がおさまった。 18:35　消防隊が到着後、すぐに救急隊も到着した。JＣS300 18:50　病院へ搬送。

ぶつかる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13:15　年長児21人と担任保育士が園庭に出て遊び始めた。担任保育士は、日陰のある砂場で遊ぶよう子どもに声をかけ、砂場を水で湿らせた後、滑り台前で事務室の方を向いてホースを上に向け拡散モードにして散水をしていた。別の保育士は園庭に出るところで、玄関付近にいた。 13:17　本児は●●組前のテラス付近から、担任保育士のホースの水に向かって走り出した。南側の砂場からもＡ男がスコップを持ったままホースの水に向かって走り出した。担任保育士はＡ男がスコップを持っていることに気付き、「スコップ持ってる！ダメ！」と声をかけた。保育士の北側から本児、南側からＡ男が2人とも保育士に顔を向けたまま緩いカーブをえがきながら走ってきて、互いに相手のことに気付いていないと思い、「ぶつかる！」と叫んだが止められず、保育士から5メートルほど離れたところで保育士の方に顔を向けたまま、本児の左側とＡ男の右側がぶつかった。本児はぶつかった衝撃で後ろに仰向けで倒れ、後頭部を地面で打った。担任保育士が駆け寄り声をかけた時、本児は上半身を起こしたようにして、激しく泣きながら手足をバタつかせた。担任保育士は本児の頭部や体に外傷がないことを確認した。泣き声に気づいた保育士（主査）がすぐに駆け寄り経緯を聞いた。担任保育士は本児を横抱きをして、事務室入口で園長に報告し、そこで主査も一緒に本児を支えた時、失禁した。手足が突っ張っている様子で呼びかけても反応が無く、「うーん。」と声を出しただけだったため、園長がすぐに救急車の手配をした。 13:20　事務室床に布団を敷き本児を寝かせると手足の力が抜けた。主査が母親へ連絡した。担任保育士はアイス枕を敷き、両脇を氷で冷やしＡＥＤパットを張って、準備をして本児に呼びかけ続けた。呼吸はあり、意識は無し、お腹の膨らみあり、心臓に手を当てると動きもあった。救急隊の指示により、気道確保、時計を見ながら呼吸の回数も確認した。 13:28　救急隊が到着。直後に嘔吐あり。