事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:40 祖母と登所する。体温は36.1度で健康状況は良好。 10:00 800メートルほど離れている●●まで散歩してから保育所に戻り、その後、所庭で自由遊びを開始する。 11:15 本児が鉄棒の上に座り、そこから降りるために両手で鉄棒をにぎったまま体を反らし、下方に体を移動して地面に着地しようとした。その時、右手が鉄棒から離れなかったため、バランスを崩し左手を地面について着地したが、そのとき不自然な形で左手を地面についた。泣いたり、痛がったりすることはなく、手を握ったり動かすことはできていた。しかし顔の表情に元気がなかったため、腕を冷やし様子をみた。他児とともに昼食のお弁当は完食したが、腕をかばう様子が見られた。 12:30 第1連絡先の祖母に連絡を入れる。 12:40 降所する。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 15.その他の認可外保育施設
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 4
      クラス構成
      • 4歳児 1
      • 5歳以上 3
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨の顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 散歩後の自由遊びで体力が伴わずに疲れていた。
      (ソフト面)改善策 鉄棒に座ることを制止するべきであった。個々の体力に見合った活動量を把握する必要があった。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(   )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(   )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 足が届かない高さの遊具に座ることを制止しなかった。
      (ハード面)改善策 鉄棒に座らせないことや飛び降りないことを約束する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 児童数が少なく,見守ることができていても鉄棒の補助をしていなかった。
      (環境面)改善策 保育士の鉄棒補助が必要であった。できない場合は遊具の使用に制限するべきであった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]自宅にも鉄棒があり,鉄棒に座ることに慣れていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]見守れる位置に立っていたが,自由遊びだったため4人の行動がそれぞれ異なっていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]散歩終了後,児童から離れていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 見守りの児童数が少ないことや,危険につながる遊びという緊張感に欠けていた。
      (人的面)改善策 常に児童の状況を観察し,ケガを予測しながら保育を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 所管の保育施設に事故内容等を伝え、同じような事故が起きないように注意喚起する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039513
    データ提供元データ番号 2022_1083
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11