事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時間は午前8時頃、健康状態もよく、いつもと変わらず過ごしていた。午睡後に3時のおやつを済ませ、担任保育士とともに当該児他23名の4歳児が園庭で遊んでいた。当該児他4名が鉄棒にぶら下がったり回ったりして遊んでおり、担任は側について見守っていた時、前転をしようと鉄棒の上で腰を曲げ、頭が下になってぶら下がったところで、手を離してしまい落下する。とっさに地面に右手を着いて支えようとしたが、支えきれず右腕の上に倒れこむ。すぐに腕を痛がって泣き出す。(担任保育士は、隣で鉄棒をしていた子どもの介助をしていた。)遊び着を着ていたため、外傷は無く、はっきりと痛がる部位は確認できなかった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 24
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右尺骨近位端骨折・右橈骨頚部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 なし
      (ソフト面)改善策 保育士間の連携をとり、子どもの位置と職員の配置場所を見直しをする。 また、子どもにも遊びのルールを伝えていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 240
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 なし
      (ハード面)改善策 職員に危機管理能力を向上させる研修会を受講させる。 鉄棒の下に安全マットを敷く。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもが鉄棒に慣れていない。 鉄棒が3つあり、一度に全ての鉄棒を使用していたが、傍についていた 保育士は1人であった。
      (環境面)改善策 子どもが鉄棒に慣れ、1人でも安全に出来ると判るまでは、1人ずつ行なう様にする。 その際、残りの2つの鉄棒は使用しない。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 元気もよく、鉄棒がしたいと担任に申し出た他の数名の子どもたちと一緒に、ぶら下がる等して楽しんでいた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]担当職員は、隣の鉄棒で他の子が鉄棒をしていたため介助をしており、対象児が落下するのを防止できなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]複数ある遊具にそれぞれ職員が付き、また、別の子どもたちの動きをみていたため、鉄棒の方向は見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ●月で、新年度が始まったばかりで、子どもの身体能力等を把握できていなかった。子どもも鉄棒に慣れておらず、頭が下になった状態で手を離してしまった。
      (人的面)改善策 集団で自由に遊ぶときは、子どもの能力を把握しておく。経験のない遊びであれば、一人ではさせない。1:1で介助をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は、遊具を使用する子どもの能力を把握しきれなかった点が主な要因であると考えられます。その点について改善策が講じられており、問題ないと考えます。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033090
    データ提供元データ番号 2018_689
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11