事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:午前9時30分頃、2歳児8名、3歳児11名、4歳児9名の計28名、保育者3名で公園に到着する。午前9時42分頃、保育者1名が後から公園にて合流。午前10時頃、公園内で遊び始める。(木登り、トイレ周りの塀、砂場、滑り台、斜面下り) 保育従事者のいた位置、行っていた役割:保育士Aが木登り、保育士Bがトイレの周りの塀、保育士Cが砂場とお茶を飲む児を見守り、保育士Dが滑り台と斜面を下る児を見守っていた。 当該児童の様子・活動状況:斜面下りを楽しんでいたが、少し勢いがつき小走りになった本児が、木に気づき止まろうとしたしたが止まり切れず、顔面から木にぶつかる。 他の児童の様子・活動内容:木登り、トイレ周りの塀で遊ぶ、砂場、滑り台、斜面下りをする児に分かれていた。 【時系列】 09:30 2歳児8名、3歳児11名、4歳児9名の計28名、保育者3名で公園に到着する。 09:42 保育者1名が後から公園にて合流。(職員4名となる) 10:00 それぞれ公園内で遊び始める。(木登り、トイレ周りの塀、砂場、滑り台、斜面下り)当該児は斜面下りをしている。 10:35 5mほどの斜面下りを楽しんでいたが、少し勢いがつき小走りになった本児が、木に気づき止まろうとしたが止まり切れず、顔面から木にぶつかる。上の前歯が下唇の下に当たり、陥没し出血。歯もぶつけたことにより、グラつき出血あり。ぶつかったところを保育士Dが目撃。泣き声に気づき、保育士Aも当該児を確認する。保育士Dが本児の状態を確認し、救急セットを取りに斜面上のリュック置き場に取りに行くとともに、保育士Cに報告。保育士Cも本児の様子を確認し、抱いて斜面を上がり水道横まで移動する。残りの児童は保育士B、Dが見ている。止血しながら園の緊急連絡先に入電。 11:00 本児と保育士Cがタクシーで保育園に帰る。委託医紹介の病院に受診する。その後、定期的に通院する。 【86日後】 傷の処置は終了。今後の歯並びへの心配があると、歯並びの件でこれからは通院することとなった。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 3月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 28 クラス構成 - 2歳児 8
- 3歳児 11
- 4歳児 9
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 4 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 女 被害者特記事項 普段は3.4.5歳児の異年齢で過ごしているが、今回は2.3.4歳児で出かけていた。 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ぶつかる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等) 負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む) 診断名 上下前歯の脱臼、下唇裂傷
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 他園が来た際に雰囲気が変わった様子を意識し、子どもの様子に変化がないか注意して見守るようにしていた。 (ソフト面)改善策 季節の変わり目で、温かくはなってきているが体が固まりやすくケガが起きやすいことを、改めて念頭に入れる。また、斜面など転びやすい場所では注意する。斜面で遊んでいるときの職員の配置を、子どもより下の位置で見守りったり職員同士でも声を掛け合い、配置を移動しながら安全面を保つようにする。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(使用時)回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(使用時)回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(使用時)回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具の対象年齢の記載に対して、守る意識が薄かった。(今回使用はしていない) (ハード面)改善策 遊具の使用対象年齢を確認し、保育士間で共有。どの遊具を使用するかを決定している。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 斜面で遊ぶことに対して、ケガへの見通し・想定が甘かった。 (環境面)改善策 他園が来た際に雰囲気が変わった様子を意識し、子どもの様子に変化がないか注意して見守るようにする。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]特に変わった様子はない 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]坂道が確認できる位置についており、見守りをしていた。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれ担当していた場所があるので、本児をずっと目で追っていることはなかった為。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 斜面で遊んでいるときの職員の配置を、子どもより上の位置で見守っていた。 (人的面)改善策 斜面で遊んでいるときの職員の配置を、子どもより下の位置で見守りったり職員同士でも声を掛け合い、配置を移動しながら安全面を保つようにする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_039650 データ提供元データ番号 2022_1220 初回掲載年月日 令和6年3月21日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11