事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:00 登園 10:00 公園へ戸外活動に出る。 10:40 健康遊具である[うんてい]を3回行い、3回目の最後の着地の時に手を滑らせ転落転倒。患部を動かさないようにし、すぐに帰園(クラス全員で帰園)。 10:45 園に到着し、看護師が視診。手と腕を固定し応急処置を行う。 10:50 保護者に連絡。 10:55 整形外科に受診。骨折との診断を受け、整復し固定。骨折箇所が動きやすい場所のため、「ピンにて固定がより良い。」と医師から説明あり。保護者に連絡を取り、医師から直接保護者へ説明をしていただく。整形外科では、ピン固定の施術ができないため、●●病院への紹介状をいただく。 12:00 整形外科から帰園。保護者に園に帰園した旨を連絡。 12:30 迎えに来るとの返答あり。本児は給食を食べ、迎えを待つ。 12:40 父親が迎えに来る。そのまま●●病院へ向かう。●●病院にて、骨を固定するためのピン手術を行う。術後経過観察のため1日入院をする。 【●月●日】 整形外科(初診病院)にて患部消毒。(●月●日まで家庭保育) 【●月●日】 整形外科にて患部消毒。(本日から保育園に登園、1名つき介助しながら生活する) 【●月●日、●日、●日、●日、●日】 整形外科にて患部消毒。 【●月●日】 整形外科にて患部消毒し、ギブスをとり包帯のみで過ごす。 【●月●日】 ●●病院にてピンを外す手術をする(●日まで園欠席、●月●日、●日、●日、整形外科にて患部消毒する) 【●月●日】 通常保育に参加し生活する。活動や生活面において通常に過ごしてよいが、1週間程は腕立て伏せのような手をついて行う活動や姿勢は控えておくよう医師からの指示があり、その点を配慮して生活をする。 【●月●日】 整形外科へ経過受診、問題ないため通常の生活をしてよいとのこと。 【●月●日】 整形外科へ経過受診、問題なし。保育園生活も通常どおり行い、1か月経過したが特に問題はなし。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 16
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 21
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 19
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右手首の骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 水遊びについて、戸外活動について 水遊びは、活動前に看護師よりAEDの使用を含めた研修を(職員は消防署主催の救命講習を受講)園内で行い、プールマニュアルの読み合わせや、年齢に応じた危険性などを共有してから活動を開始する。 戸外活動では、怪我が発生した際は状況を共有し、受診が発生した際は事故簿に記入しながら発生原因と再発防止策を検討。園研修にて園全体で再発動に努める。 また、園外研修にも参加して予防に努める。
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 A公園の雲梯は使用しない遊具としていたが、今年度園内にて周知徹底できていなかった。
      (ソフト面)改善策 毎年、戸外活動における公園の使い方の確認のため園内研修をしているが、時期として広範囲で散歩が多くなる秋前にしていた。●月に新しく職員も加わる際は入職オリエンテーション、及び在職職員は新年度に担当クラスが変わるため、●月末に再確認も含めて使用の公園と年齢や発達に応じた遊具の確認を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 2
      (ハード面)改善策 使用不可とする
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 健康遊具は、雲梯として園児の発達や運動機能を判断して使用し、園児も保護者と公園にて使用していた為、当日も使用。健康遊具との認識ではなく、雲梯の認識で使用していた。
      (環境面)改善策 現在使用している公園の固定遊具の使用年齢ラベルを再度確認する。 ラベルのない物は、区などにも確認し、確認が取れるまでは使用しない。また、使用年齢に合わせ使用しつつ、児の発達や運動機能等を考慮しながら使用を進める。また、固定遊具を使用する際は、側に付き目を離さず補助する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]前週にお楽しみ会があり、その話で月曜日から気持ちが高揚していた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]運動器具の雲梯を使用している際は、本児のすぐ横でついて動いていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他児の活動を確認し、全体の動きを把握していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 なし
      (人的面)改善策 なし
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故発生現場は、該当児童や保育園職員にとっても行き慣れた場所(公園)であったことから、「大丈夫」という気の緩みがあったのではないか。事故現場の固定遊具は、園内では、使用しない固定遊具ということで情報共有されていたが、今年度から担任になった保育士は、昨年度は3歳児を担当しており、自分のこととしてその情報を捉えていなかった。園外保育活動が多くなる秋に園内で園外保育についての研修を行うとのこと。しかし、今年度、その研修を行う前に、この事故が起きてしまった。園外保育では、手順に加えて、園外保育の目的、環境としてのリスクなど職員間で確認し、情報共有することが大切である。怪我などの重大事故や置き去りなどがないように、危機管理の観点からも園内研修の時期の見直しを行い、充実を図っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039844
    データ提供元データ番号 2022_1414
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11