事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:15 普段通り登園する。 08:30 出発する。(園外保育) 10:00 公園内にある固定遊具Bから降りる時、一番下のロープ部分で足を滑らせ、高さ1メートル弱から左腕を下にマット上に落下する。その際は左腕の痛みを訴えるものの、腫れや熱は帯びておらず、関節も可動していたので様子を見守っていた。午後も他の公園で積極的に身体を動かして遊ぶ本児の姿が認められ、かつ痛みを訴えることはなかった。お迎えの保護者には事故の状況と経過を伝えており、その時も本児が痛みを「ない。」と言っていた。 【●月●日】 登園時にも痛みは「ない」と本人が伝えていたため配慮することなく通常通りの活動に参加していた。ただ夕方になると痛みが強まることが継続した。 【●月●日】 痛みが継続しているため保護者が受診をした。左腕のヒビの疑い。(レントゲンには写っていないが、内出血が見られた。子どもの場合、ヒビであることが多い。)ギプス固定となり、次回●月●日に受診予定となる。 【●月●日】 整形外科を再受診し、レントゲン撮影をする。ヒビが入っていることが判明する。 【●月●日】 本児がランドセルをみせに来園した際に、保護者に経過を確認すると全治1か月と診断を受けたと話があった。 【●月●日】 レントゲン撮影し、次回受診は●月●日と連絡を受ける。 【●月●日】 受診し、レントゲン撮影をしたが完治しておらず、次回受診が●月●日と連絡を受ける。 【●月●日】 以降、園から母親に数回連絡するが、仕事が多忙とのことでつながらない状況が続く。 【●月●日】 保護者(母親)と連絡がつながり、●月●日に治療が完了したと連絡を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 19
      クラス構成
      • 5歳以上 19
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 卒園遠足で利用した公園は通常利用している公園とは違って初見の遊具だった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 前腕不完全骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 休憩など入れて活動を考えていたが子どもの動きが想定と異なり、遊びこむ姿が見られていた。子どもの体力を考慮した声掛けが適切に行われていなかった。また職員間での遊びに入るまでの導入(遊具の適切な使い方)が共有できていなかった。
      (ソフト面)改善策 活動を見守る際に想定されることとは異なる動きを子どもが行った時には職員間で体制を立てなおし、その際に考えられる危険性を共有してから見守る。また活動を開始する前には、保育者は遊具の扱い方や危険性を子どもが理解するまでは活動を始めない。激しく体力を消耗する活動を行う際には疲労を考え、活動時間、気温、その日の子どもの体調など把握した上で、活動を妨げないように適切に声掛けを行っていく。見守り者が交代する場合には、その前の子どもの様子を具体的に伝えてから交代を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園外の遊具のため、当該児は慣れていなかった。
      (ハード面)改善策 活動の開始前に保育者は扱い方と危険性を伝える。必要に応じて手本を見せる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園外の遊具のため、本児は慣れていなかった。たくさん遊び、疲労していた。
      (環境面)改善策 活動の開始前に保育者は扱い方と危険性を伝える。必要に応じて手本を見せる。適宜、休憩を挟む必要がある。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 意欲的に挑戦する姿が見られた。頂上まで登って喜んでいた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]担当職員2名で遊具の2箇所ABを見ていた。保育士①はカメラを持って子どもを追っていた。撮影を終えAにいる職員へカメラを渡そうと向かった。そのままAの見守りをした。保育士②はカメラを受け取ったもう一人の職員は、Aの場所から子どもたちの活動をカメラで撮影しながらBに近づき、カメラ越しに本児がいることを確認してそのまま上にいた子どもの姿を撮影しようとレンズを向けていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 保育士③は、遊具がある所で荷物の見守りをしていたが、予想外に子どもがあちらこちらへ散らばって行ったため、それらの子どもに付いて行った。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 予想外の子どもの動きに対し、打ち合わせができていなく、職員間の思い込みでの連携不足が起きた。後から遊具の場所へ来た保育士①は、先に見守っていた保育士③がいたため、自分は撮影担当だと思っていた。遊具の所で荷物の見守りをしていた保育士③は、自分は荷物と全体見守りの為、その場所の見守り者が来たと思い込んでいた。
      (人的面)改善策 その場所の見守りは誰なのか、口頭で確認し合う。先にいた職員はその場の子どもの様子がどのような状態なのか子どもの体力の消耗具合などを共有する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 下記のとおり、施設に助言をおこなう ○職員の安全意識に対して事故マニュアルの周知を徹底し、保育にあたる。 〇園外保育の計画に基づいた下見等徹底をする。 ○園外保育の目的地は、児に合わせた環境的要因(救急対応等)を鑑みて設定する。 〇事故後は、受診を徹底する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037502
    データ提供元データ番号 2021_809
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11