事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:30 園庭にいる人数は職員4人、園児61人(3歳児クラス19人、4歳児クラス20人、5歳児クラス22人)であった。 16:35 保育士が水まきをしていた。水まきの時間は普段は5分から10分程度、砂が舞わない程度で留めている。本児は水が好きで気持ちが高まっており、水を触ろうとジャンプをする、ホースのまわりを走るなどしていた。その他にも10人集まっており、その都度、危ないので順番に近くで遊ぶように説明をしていたが、なかなか落ち着かなかった。また園庭は水はけが悪く、雨が降ると水が流れて川の流れのようなものができるので、乾くと凸凹が多くなる。そのため、足元はバランスを崩しやすい状況があった。水まきを初めて5分頃、本児転倒。保育士の視界に入る位置でジャンプをしており、バランスを崩し、視界から消えた。転倒した場面は見ていなかった。右頬・臀部・左下腿に泥がついていた。左足の痛み訴え啼泣。保育士が手を引いて歩くように促すもできないと話したため、抱えてテラスまで移動し、主任に報告。主任が看護師を園庭に呼ぶ。主任より園長に報告。 16:40 看護師到着。本児は啼泣しており、左足首の疼痛があり「歩けない。」と訴えあり。腫脹・発赤・熱感なし、擦過傷等含める外傷は目視ではなし。転倒しているため泥もついており、前から抱きかかえ水道まで運び、流水にて患部を洗浄・冷却。 16:44 本児は保育士に見てもらい、タオル・包帯をとりに行き水道に戻る。洗浄後、タオルで拭き、シーネがなかったため乾いたタオル・包帯にて固定。腫脹が軽度出てきたようにも見えたが、足首の左右差などは特になし。念のため患部の写真を撮った。 16:50 病院受診するため、保育士に荷物をまとめるよう伝える。患部の冷却は続けた。看護師から母親の職場に電話。病院受診するため、帰りの時間を確認しそろそろ仕事が終わるとのことだったため、病院決まり次第再度連絡すること説明。 16:57 タクシーを呼ぶ。●●整形外科に受診することが決まり、母親に電話するも出ず、母親にメールを送る。タクシー到着し看護師と本児2人で病院へ向かう。主任は自転車で病院へ向かう。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 20
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 夕方の時間帯で園児が少ないので職員も少なくなっていた。危ないという感覚はあったが、止めることができなかった。
      (ソフト面)改善策 危ないと思ったら遊びをそのまま続ける・全部止めるのではなく、どうしたら安全に遊ぶことが出来るかその都度アセスメントを行う。危ないと思ったら上司に報告し、安全に保育できる環境を整える。ほかのクラスからの応援は可能か相談する。各々遊ぶのではなくみんなで同じ遊びを楽しむ時間を作る等園児の行動が把握しやすい環境を作る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園庭に凹凸が多い。水はけが悪く川の流れのようなものができており躓きやすい。
      (ハード面)改善策 園庭の整備
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園庭遊びの前の点検にて、風が強いことを認識できていなかったため、事前に水まきをしなかった。
      (環境面)改善策 園庭遊び前の点検のチェック項目に追加する。点検が難しいときは上司に必ず報告・相談を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 普段は夏の暑い日以外園児がいる時間帯には水まきは行わないが、目に砂が入ったと話す園児がいたため、普段行わない水まきを行い、何名かの園児の気持ちが高ぶっていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 水まきをしていた職員がクラス担任であった。水まきをする前に、園児には声をかけたが、ほかの職員に声掛けを行わなかった。担任は1m以内で本児をみていた。しかしほかの園児もいたので、ずっとは見ていられず視界に入る程度であった。転んだ際にすぐに本児を安全な場所に移動し応援要請をした。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 園庭に合計61名の園児がいたので、他の職員は見ておらず、ほかの職員のところには他児が教えに来たとのこと。 すぐに気づき近くの園児を離れた場所へ誘導し安全を確保した。担任ではない職員は何が起きたか知らなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 他の職員に伝えなかったため水に近づく園児への見守りができず、園児も気持ちが高まり話をなかなか聞くことができなかった。
      (人的面)改善策 職員同士で連携をとる。園児にも事前に伝える。理解ができてから始める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 夕方の職員が少ない時間帯での事故であった。子どもが夢中になって遊ぶ際は、周りが見えなくなり事故につながる可能性があることを保育者は認識し、常に目を配り状況に応じて個別に声をかける等の配慮が必要である。また環境整備や職員体制を整えながら、子どもの遊びの安全が保障できるよう指導を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039889
    データ提供元データ番号 2022_1459
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11