事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	5月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	6.5歳以上児クラス
  人数	3
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	1
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	1

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	①左肘頭骨折②左橈骨遠位端骨折③左橈骨頚部骨折④左上腕骨内上顆骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	クラスでの事故原因の話し合いは行ったが、他クラス職員との検証は行わなかった。
  （ソフト面）改善策	他のクラスの職員も交えて速やかに原因と事故防止対策を話し合い、同じ事故が起きないように子ども達が安全に遊べる環境づくりを図る。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	1
  遊具安全点検実施有無	3.未実施
  遊具安全点検実施頻度	遊具の定期的な安全点検は未実施であったが鉄棒をする際に保育士が安全確認をするほか高さねじの点検を実施
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	「トレーニング鉄棒・折り畳み式A」107×147ｃｍ重さ8.0ｋｇ（高さ4段階82.89.108.128ｃｍ）　「カラーマット（あい色）90×180ｃｍ　厚さ5ｃｍ　重さ10ｋｇ　帆布（ナイロン）　　　　　　　　　いずれも破損無
  （ハード面）改善策	室内遊具の安全点検方法の検討を行っていく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	子どもたちが落ち着かない状況の中で、当該園児に勢いがあった状態で鉄棒を続けたことも一因であった。
  （環境面）改善策	子どもたちの状況を考慮して、鉄棒実施の可否を判断していく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] 　 室内でラキューで遊んだあと、友達2名と一緒に廊下に来て、設置した鉄棒を行う。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた] 鉄棒の側に立ち、対象児が回るのを見ていたが、勢いがあったため、落下する際に支えが間に合わなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] クラスでの遊びと廊下での活動を分けていたため、他の職員はクラスの子ども達の保育を行っていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	一度落下していたことも踏まえ、鉄棒から落下するかもしれないことを想定し、落下しても下から支えられるように立膝の状態で補助すべきであった。
  （人的面）改善策	鉄棒を行う際は、子どもの状態に応じた適切な方法で補助を行う。また、子どもたちの状況を考慮して、鉄棒実施の可否を判断していく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	上記の各要因が重なったことにより起こった事故であり、上記の要因ごとの改善策を着実に実施することが肝要である。また、事故原因の検証と改善策の検討を園をあげて迅速に行うことが同じ事故を繰り返さないために大切であるとともに、保護者への迅速・丁寧な説明を心掛けていく必要がある。

保有機関情報

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その他