事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況  朝の自由遊びで戸外遊びの最中,9時38分頃,本児が鉄棒の方から年長組テラス前にいた保育者のもとに慌てて「痛い」とかけよる。発生の瞬間は見ていなかったが,遅番で出勤した担任保育者が鉄棒の下に本児が倒れているのを見ており,担任保育者が,本児に何処か異常が無いかを確認,左手首から肘手前が変形していることに気づく。本児は痛さと腕が曲がっていることにパニックになっていたが,「逆上がりの練習をしていたら落ちた」との訴え。本児以外に鉄棒の近くに他の子どもたちはいない状態であった。  直ちに保育園の看護師が受傷部を確認。患部を固定し,保冷剤で冷やす処置を行う。他に外傷などが無いか確認したが,異常は見られなかった。速やかに保護者に連絡をして状況を説明,並行して園で医療機関受診の調整を行う。看護師及び園長がつきそい,医療機関で保護者と合流し整形外科を受診。当該医療機関で検査を行うが治療困難により,他院へ救急搬送。  夕方,整復術で骨折した骨をもとの位置に戻し,患部をギブスで固定し,1日入院。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5歳以上児クラス
      人数 12
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左前腕骨折 
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故当時園内には14人の保育士がいたが,戸外遊び(自由遊び)中の年長児12名程度に対し,年長組担任保育士1名が対応していた。
      (ソフト面)改善策 園児の人数に関係なく,戸外遊びの時は複数の職員配置をし,全体を見守り危険を回避できるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒(高さ80㎝)で逆上がりの練習をしている時に,鉄棒から落下し左腕を骨折する。
      (ハード面)改善策 安全点検は複数人数で実施し,不良個所の早期発見と修繕を行い安全を確保していく。遊具の使用に関して子どもに対する安全指導を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 担任保育者1名は他の園児と保育室近くの夏野菜に水やりをしていたため,鉄棒から離れた場所にいた。そのため,すぐに本児のところへ駆けつけることができなかった。
      (環境面)改善策 鉄棒をやる園児がいる時は,必ず傍にいて危険がないか見守るようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]本児は,鉄棒をする前は他児と鬼ごっこをするなど,いつもどおりの様子で変わったところはなかった。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]保育室近くの夏野菜に他児と一緒に水やりを行っていたため,鉄棒付近に保育者はいなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他のクラスが戸外遊びをしていなかった時間帯で.園庭に年長組担任1名のみで対応していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の傍など遊具付近に保育者がいなかった。
      (人的面)改善策 鉄棒など遊具で園児が遊ぶ時は,傍にいて危険がないか見守るようにする。戸外遊びをする園児の人数に関係なく,複数の職員を配置して全体を見守る体制作りをしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  現在まで改善命令等の履歴はなく運営している。令和●年度施設検査時,ヒヤリハット・事故等の振り返り等の取り組みが不十分であったため口頭指摘とし,翌年度検査で改善状況を確認。ヒヤリハット等の記録,園内での記録の共有,分析,対策等の振り返りを園で実施していることを確認している。今般の事故に際して,遊具に起因する重大事故等が報告される中において,戸外遊び等の際は複数人の職員で対応するなどのほか,検討した改善策の徹底を図るよう指導を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047111
    データ提供元データ番号 2024_675
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06