事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:20 鉄棒で遊んでいたところ、手が滑り、落ちる。看護師が近くにいたので見てもらう。腕を痛がったので整骨院に連絡して迎えに来ていた保護者と一緒に行く。腕を固定してもらい夜間外来の病院に連絡して病院に向かう。 21:00 骨折していたので緊急手術を行う。●月●日退院。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 12
      クラス構成
      • 2歳児 6
      • 3歳児 1
      • 4歳児 2
      • 5歳以上 3
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 12
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 10
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育士は子どもの状況把握に努めるようにする。お迎えがあったとすぐ動かずに周囲を確認してから部屋に入る
      (ソフト面)改善策 新年度ということもあり、鉄棒あそびは時間を決めて遊ぶようにした。鉄棒の使い方の方法を聞く。子どもの状況(発達)を見て、手を支えたり保育士がそばにつく等確認をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 安全面のため鉄棒の下には、必ずマットを敷いていた。子どもの動きにあった保育士の立ち位置を考える。
      (ハード面)改善策 保育士が見守って声をかけたり、そばにつくこと
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 状況把握、人数が少ないからと油断しない。
      (環境面)改善策 お互いの行動に声掛けをする。声をかけられた職員は、全体把握をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]鉄棒ができるようになったことが嬉しくてみんなに見てもらっていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]落ちるのを止められなかったが、すぐに看護師、保育士が対応する
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]声をかけて子どもの様子を見る人、他の子どもを見る人、連絡をする人に分かれて対応をする。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 入園式当日で、職員も子どもたちもいつものように流れがうまくいっていなかったのか、夕方の子どもの少ない時間帯の見守りを考え直す。
      (人的面)改善策 職員間の連携を見直す。お迎えに子どもたちも興奮したりするので、子どもにも声掛けの大切さと安全面の見守りを続ける。保護者との連絡の取り方の工夫をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故のあった鉄棒の下にはマットが敷かれており、安全対策はとられていたが、保育士の反応できない場面で本件が発生した。園は今後、成長や状況に合わせ危険性の高い遊びの見守りを強化するように対応している。記載の改善策を職員間で共有し、再発防止に努めるよう伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040830
    データ提供元データ番号 2023_531
    初回掲載年月日 令和6年3月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11