事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	3月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	18
  クラス構成	３歳児 10 ４歳児 8

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	左足関節外果骨端線損傷

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	合同保育中における職員配置のなかで戸外において各職員の見守り位置の確認を怠ってしまった。後日検証し広範囲での活動において子どもの動きを把握できる職員の立ち位置を話し合う。マニュアルを見直し、戸外活動においての子どもの見守り方や事故発生時のフローチャート、施設長・主任が不在時の報告や対処の確認、公園内の安全確認の仕方を追記するよう検討中。
  （ソフト面）改善策	マニュアルを定期的に読み合わせ確認し、事故防止徹底の意識向上を共有する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	280
  遊具安全点検実施有無	3.未実施
  遊具安全点検実施頻度	0
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	280
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	園外保育時、公園内環境の確認が足りていなかった。
  （ハード面）改善策	活動前に公園内のチェック徹底。危険個所の共有を必ず行い、子どもの動きに合わせて保育者の見守り立ち位置を決めていく

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	足場の悪いところでの活動には気を付けるよう配慮する必要があった。
  （環境面）改善策	広範囲にわたる広場では子どもの動けるエリアを限定し、保育者の見守りが常に届くようにするように考える。利用する公園の下見を行い、危険個所の確認や子ども達の最適な行動範囲を把握し、職員に共有していく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]子ども同士で遊ぶことを好み、保育者から少し離れたところで遊んでいた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]広い場所で他児に気を取られ対象児の動きを把握できなかった。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]フリー職員が側につき様子を見守っていたがつまずきには気が付かずガードが出来なかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	広い公園での子どもの動きの掌握が希薄であった為、足場の悪い場所での遊びに注意が向かなかった。
  （人的面）改善策	危険個所を共有した中で子どもの動きを把握できる保育者の立ち位置の確認をする。検証結果写真添付。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故の状況や検証の内容等を聞き取り、確認を行った。施設としては事前の安全確認と、職員の立ち位置が事故の要因と考えており、改善を進めていく考えであることを確認した。園外活動では子どもたちの活動を空白なく見守るための職員配置、立ち位置、活動エリアの設定について助言した。また、事故発生時のフローチャートはあるが、フローチャートの役割分担通り進められない場合（本案件～園長不在）の対応の想定等されておらず、活用できていない状況だったことを受け、マニュアル及びフローチャートの見直し追記を検討中と口頭確認した。

保有機関情報

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その他