事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後4時頃からの園庭遊び(異年齢保育)中、走ってきた兄をつかまえようとした対象児を振り払った兄の手が鼻に当たり、その勢いでバランスを崩し転倒。鼻出血していたため、止血、冷却の処置をし、止血後、出血以外の所見はなく、当日は受診せず。受傷翌日、登園時には、腫れ及び青みを帯びた変色があり、2日後に受診したところ、鼻骨骨折と診断された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 42
      クラス構成
      • 3歳児 12
      • 4歳児 14
      • 5歳以上 16
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 鼻骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員の立ち位置について、業務マニュアルには全体を見渡すことに関しての記載はあるが、具体的な立ち位置や職員同士の間隔など明確な記載がなかったため、日ごとの全体把握の職員によって見渡せる範囲に差異があったことが考えられる。
      (ソフト面)改善策 本児の兄が走っていた場所は大型遊具の後ろ側に位置し、走らない約束になっている所だった。全体を見守っていた職員もすぐに気づかず声を掛けられなかったので、職員の立ち位置に気を付けていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 245
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 245
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 20
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 遊具等による怪我ではなかったため、改善点は特になし。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 前日以前から雨天等で外遊びがなかなか行えずに発散ができていない状況が続いていたため、様子を見ながら短時間でも戸外に出ようと思っていた。本児も活発な性格のため、落ち着きにくい状況だったことが考えられる。また園の立地上、風が強く吹くと砂が飛んでしまい、園庭の隅に寄って足を取られやすくなったり、砂が剥げたところが滑りやすくなるため、転倒の要因になることも考えられる。
      (環境面)改善策 遊具の近くを走らないなど園全体での約束事を再度クラスごとに確認し、危険を予防できるようにした。職員会議や毎日行う昼礼等で情報を共有し、非常勤や派遣の職員も含めた全員が意識できるように周知した。また、風で隅に寄ったり表面が薄くなってしまった場合は、園庭の安全点検の際に砂を戻したり足したりすることで対応する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]兄と関わりたい思いが強く、手を出してしまったのだと思う。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]怪我直前の本児の動きは確認していたが、兄が走ってくる様子を見つけて注意することができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]落ち着きがなかったり手が出やすい児に付き添ってもらいながら、周囲の様子を見てもらっていた。職員同士が近くいにいないよう心掛け、離れたところで見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (人的面)改善策 全体を見守る職員の立ち位置を意識、改善する。また、他の職員とも連携をしてすぐに気付ける配置をその状況に応じて判断していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故現場について、園関係者と確認し、検証を行った。発生後の対応は、鼻出血していたことから、止血、冷却の対応をし、事故対応マニュアルに沿って園長、主任に報告した。受傷の瞬間を職員が直接見ておらず、園庭に設置された防犯カメラの録画記録で状況の確認を行った。検証の結果、死角ができないように立ち位置を見直したこと、園庭の使い方について、園全体でルールの確認をしたことを口頭確認した。現場確認時に、事故現場付近に砂が溜まりやすく、足を取られ滑りやすくなることも転倒の要因となり得ること、園庭整備の必要性について助言をした。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041174
    データ提供元データ番号 2023_875
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11