事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:40 園児5人、保育士3人で園庭で外遊びをしていた(保育士は園児の近くに配置されていた)。本児が、鬼ごっこをやるためにお友達を誘いに行った帰りに、滑り台を跨ぐように通った時、足が滑り台に引っかかり左肘から変な体勢で芝生に転倒。本児は痛がって泣きだしたために保育士が確認すると、肘の骨が複雑に曲がり腫れてきてしまった。保育責任者が母親に連絡を入れると、直ぐに母親が来た。 11:20 受け入れ病院を探したが事故当日は祭日のため見つからず、119番通報をして救急車で●●病院に向かった。 15:30 その後、●●病院から紹介状をもらい、●●病院へ移動、脱臼との診断で治療してもらった。 【●月●日】 再受診。レントゲンの結果、骨折していたため、ギプスで固定(内側上顆骨折)。痛みや腫れは和らいだが、曲げると痛みあり。                                                                                     【●月●日】 受診。ギプスが外れどんどん動かして良いとのこと。まだ痛みはあるので様子を見て、痛みが強くなったら直ぐに受診するようにとのこと。                                                                                             【●月●日】 受診。経過も良好で変形もなく本日で受診終了。一旦治療は終了となった。   
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 20.事業所内保育事業(認可外)
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 7
      クラス構成
      • 0歳児 1
      • 2歳児 1
      • 3歳児 1
      • 4歳児 1
      • 5歳以上 3
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 既往症 左肘ひび
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘完全脱臼・内側上顆骨折  
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 祝日の為、連携機関の病院が休みで対応できず、母親が#8000に連絡したが時間がかかってしまい、その後救急車を呼んで対応してもらった
      (ソフト面)改善策 緊急を要する時は、直ぐに救急車を呼ぶべきだった
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 365 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎朝)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎朝チェック)
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 施設・遊具は特に異常なし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 移動できる滑り台だった為、向きが子供の進行方向を塞いでいたので、跨ぐきっかけを作ってしまった
      (環境面)改善策 遊びによって滑り台を移動する必要があった
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]友達を誘いに行った帰り、滑り台で待っていた友達の所に行こうとして近道をする為、滑り台を跨ごうとして転倒
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]本児の様子を見守りながら滑り台の近くには居たが、転んだ際、体を支えたり転ぶのを防ぐ事が出来なかった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]年齢によって遊びの内容が違った為、それぞれの場所で対応していた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担当職員は、滑り台に子どもがいたので傍に付く必要があったが、本児を良く見ようとして、滑り台から少し離れてしまった
      (人的面)改善策 担当職員は、滑り台で遊んでいる子どもの傍に付く事で、滑り台を跨ぐのを防いだり、転んだ際に支えることができたかもしれない。また、他の職員も死角にならない立ち位置での保育や全体を見る職員が居れば良かった。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 該当施設は●月に県との合同立入調査を実施した。研修も積極的に受講しており、職員会議などでヒヤリハットについて等共有されていたことも確認している。今回の事故では、園児の手の届く場所に保育士がいなかったこと、遊びによって遊具を置く場所を考えなければならなかったことが怪我の原因であると考えている。遊具等で遊ばせる際には、万が一のことが起こった際に迅速に対応できるよう、全体的に見守る役、すぐ近くで何かあった際には手助けできる役等、保育士が各々役割分担し、日頃より事故や怪我が起こりやすい場所や場面をリストアップしておき、意識をすることが大事であるため、今後は研修等を通じて、園全体で事故防止について改めて学ぶように指導していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041504
    データ提供元データ番号 2023_1205
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11