事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 5歳児が散歩先の公園で鬼ごっこの最中、段差のある場所を駆け降り逃げている際バランスを崩し転倒する。コンクリートに左手をつき転倒し擦過傷と痛みがあり受診した結果、左橈尺骨遠位端骨折と診断されシーネ固定となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 25
      クラス構成
      • 3歳児 17
      • 5歳以上 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左橈尺骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・児童が事故やケガをした際の自身の感じる痛みや不調を保育士へ伝える個々の力を配慮し、導いたり、補ったりが不足していた可能性がある。 ・保育者の事故発生時の対応において、様々な状況を想定した、ケガの重軽傷度を、複数の職員で見解・判断する必要があった。
      (ソフト面)改善策 ・ 児童へ「痛みや不調を感じたらすぐ伝える」ことで自らの命を守ることに繋がる重要性を伝えていく。また自らそうしたことに気付けるための危険予知訓練を活動の中で取り入れていく。 ・転倒があったこと、怪我をした際には、経過を見る必要がある旨を速やかに園長、看護師に報告し相談する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/週 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(144)回/週 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・鬼ごっこに適さない公園であったので、公園と遊びの選択(安全性を担保)をし、その中から子ども達に遊びを提示し、選ばせる。
      (ハード面)改善策 ・コンクリート部分は、走ると大けがになるので走らないルールを子ども達と共に決めておく。その後、子どもの様子をよく見守る。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・ 遊びを行う前に子どもに走る際の注意喚起を行い怪我発生のリスクを軽減することもできたと考えられる。しかし、コンクリート部分を走ることは禁止していなかった。
      (環境面)改善策 ・ 起こりうる重大事故につながる行動を子どもと事前に確認したり、遊びの途中に、危険を察したら行動を止めて危険であることに気づかせる。または落ち着かせる。役割分担の明確さを重要にし、お互い声を掛け合い確認する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]鬼ごっこをしている際、鬼役の児から逃げようとしていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]事故発生状況報告書にある保育者①が全体を見ていた。しかし、事故直前に、園児の動きに対し、保育者①が移動した為、保育者②や③に声がけをして全体把握の交替を伝えられず連携がとれていなかった。事故直後の園児が転倒して痛んでいるところで気づいた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]全体把握を行うために子どもを見守っていたが、別の児らの対応に介入していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・職員による子どもからの聞き取りや丁寧な経過観察ができていなかった。 ・事故発生時や発生後、子どものケガの情報共有が職員間でしっかりとできていなかった。
      (人的面)改善策 ・事故発生時には、子どもの聞き取りを十分に行う事を徹底し、経過観察をしっかり行う。 ・職員間で怪我が起きたことを共有すると同時に、必ず、園長、看護師へ報告をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回は不慮の事故であったが、改善策にあるように役割分担を明確にし職員間の連携を強化し引き続き事故予防につとめていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041557
    データ提供元データ番号 2023_1258
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11