事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園庭の雲梯を渡っていた際、握っていた手が離れ身体を回転させながら右腕から衝撃吸収人工芝の上に落下した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 22
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故の際、園庭全体を見守っている職員はいたが、雲梯棒のみにつく者は保育実習生しかいなかった。職員は、3歳児が雲梯棒をやっている事は確認していた。その直後の事故であった。3歳児の運動能力として雲梯をトライした子であったが、下に着地する動き、身体を振って前進する動きの確認ができていなかった。
      (ソフト面)改善策 事故防止マニュアルを再度見直し、職員配置を行う箇所の見直し。その場に職員がつけない際は、遊具等の使用は禁止とし、園児に分かるよう呈示する。職員が配置された時点で使用許可とする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 48 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 48 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 144 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 雲梯棒は、3歳以上児向けの遊具だが、身長が少し低い子の場合には、ぶら下がった時に少し高さがある。
      (ハード面)改善策 雲梯棒を使用している場合は近くで見守り、声がけをしながら子どもへ注意喚起を行う。また、危険が考えられる場合は静止する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園庭に出る際、普段は、子どもの人数に合わせて職員、2名~3名と全体把握をする職員1名がいる。
      (環境面)改善策 全体把握をする職員が所定の場所へ配置し、その他の職員も含めてどのエリアを見守るのか、確認し合ってから遊び出す。遊び方のルールを適宜、子ども達と話し合う機会を設ける。(危険予知訓練と連動する。)
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]ブランコ遊びから移動し、雲梯棒で遊び始めた。友だちが先に雲梯棒を渡っていた。同じように遊び始めたが、2本目まで渡れ、左手を軸にして3本目へ右手で移動した際、棒を握っていた左手の力が尽きて棒から離れ、身体を回転させながら右腕から衝撃吸収人工芝の上に落下した。本児はすぐに泣いて痛みを訴えた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 担任は1名は、園庭遊びをしている全体把握をしていた。雲梯棒には、実習生が側にいたが、対象児が落下する瞬間に手を差し伸べるのが間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]担任2名のうち、もう1名はサブで集団から遅れていた子と一緒に少し遅れて園庭に出た所だった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担任2名と実習生1名で園庭。3歳児の雲梯棒の使い方を全体へ定期的に声掛けしていたが、本人のやりたい気持ちを優先し、横渡りでなく縦に進むことを黙認していた。
      (人的面)改善策 ①外遊びの際、職員配置のエリアを分けて(ブランコ・すべり台・雲梯棒)必ずつく。 ②遊具の制限 ア)職員数を考慮し、遊具の使用を行う。イ)休みの遊具には表示をつける。 ③事務室の職員との連携をし、応援要請をする。 ④運動遊びの際、スモールステップで自重を感じ、着地、横振りの習得の流れで導くようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策にもあるように外遊びの際には、子どもたちの発達に合わせて職員が遊具についたり、職員間の連携や役割分担を明確にし安全保育に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041605
    データ提供元データ番号 2023_1306
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11