事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日登園時の健康状態良好。自由遊びの時間を異年齢の仲間とともに雲梯をして遊んでいた。園庭には、教師が4名いたが、本児のそば(雲梯)にはいなかった。本児は、順番に並び自分の番が来ると挑戦することを繰り返していた。その際、足元には踏み台代わりにタイヤが数個積んで置いてあった。手が雲梯から離れた時、地面に積み重ねて置いてあったタイヤが原因で着地がスムーズに行われなかったのか、地面に落ちた際、大きな声で泣き、保育者が駆け寄った。抱っこして様子を見たが、少し体制を変えると痛みから激しく泣きじゃくるので、骨折の可能性を感じ、母親に連絡を取った。母親に事故のお詫びと発生状況説明を行った。かかりつけ医(整形外科)に行くことを母親に承諾してもらい、園バスで園長が付き添い搬送。自宅が近いので、母親は現地で合流。状況説明を改めて行い、お詫びをする。その後、診察・レントゲン・処置を行ってもらった。園長は、本児と母親と別れ、園に帰り、理事長・担任・その他教職員に事故についての説明と注意喚起を行った。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 5.幼稚園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 41
      クラス構成
      • 2歳児 4
      • 3歳児 13
      • 4歳児 5
      • 5歳以上 19
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右脛骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 0
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員間では、情報のやり取りをこまめに行ってはいたが、事故防止研修に参加できていなかった
      (ソフト面)改善策 以後、タイヤを地面に置かないことと雲梯に職員が必ずつくこと
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 3
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 雲梯の下に足踏み台のようにタイヤを2個重ねていたので、着地がスムーズではなかったと思われる
      (ハード面)改善策 タイヤを置かないようにする
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 対象児が、いつも一緒に遊ぶ雲梯仲間がおり、トラブルも起きない関係にあったので、他の声かけの必要な子どもの方を中心に職員が関わっていた
      (環境面)改善策 他園児に手がかかる場合は、担当職員以外の応援も頼むようにする
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]園庭遊具の中で雲梯が1番好きで毎日取り組んでおり、日々上手にこなしてはいたが、着地が不安定だった
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]他園児の対応をしており、雲梯そばの対象児の所にはいなかった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他園児と遊んでおり、対象児のそばには一緒にいなかった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 雲梯で遊んでいるメンバーが雲梯を得意とする子だったこと、対象児はいつも異年齢の友だちの中で順番に雲梯を使って遊び、トラブル等も起きないでいたことに過信してしまった。
      (人的面)改善策 雲梯には、必ず職員がつく体制にする
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 受傷園児に対する意識が不足していたこと、安全点検で雲梯下のタイヤを危険と認識できていなかったことに要因があることから、事故はどんな園児、場面でも生じ得るという認識のもと、危険箇所を正しく認識し、遊び場の改善や職員の配置を行うよう指導した。また、雲梯に限らず、特に落下の危険がある箇所については、緩衝材の設置なども検討することを指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038607
    データ提供元データ番号 2022_177
    初回掲載年月日 令和5年3月8日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11