事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	9月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	36
  クラス構成	４歳児 18 ５歳以上 18

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左橈骨遠位端骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　１２　)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	・おやつの時間だったので、保育士の目が十分に行き届いていなかった。 ・保育士は基準を上回る人数で保育を行っていた。
  （ソフト面）改善策	・怪我が起きた際のフローチャートを確認する。・遊ぶ際のルールの確認を毎回行う。・状況に応じた職員の配置と役割分担を確認、再検討する。・怪我が起きたらすぐに事務所に報告を行うことを再度周知した。・●月●日（●）に緊急安全会議を行い、現状の問題点を話し合い、再発防止について職員間でルールを共有した。・●月●日（●）に会議の中で支援対象児となりやすい障害の種類と特性・関わり方などの研修を行い、現状の確認と再発防止について確認を行った。・●月●日（●）に緊急安全会議の反省をもとに職員で話し合い再発防止に取り組んで一ヶ月後の反省・振り返りを行う予定。・●月●日（●）に園長・副主任・幼児クラスの職員で反省・振り返りを行い、職員の配置や子どもたちとの約束事を確認して改善していく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　１８　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　１２　)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　１２　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	・危険な遊びになってしまっている ・ステージの上で遊ぶことが人気だったので保育士が慣れてしまっていたことが。 ・遊ぶ際のルールを確認していたが、もっと子どもの様子を確認するべきだった。
  （ハード面）改善策	・おやつの時間や夕方に保護者対応等で子どもを見守る職員の目が少なくなるので職員の配置や遊び方に配慮が足りなかったため安全管理と怪我の対応をしっかり共有する。 ・遊ぶ際のルールの確認を行ってから遊ぶ。 ・安全に遊べるようにホールの環境を整える。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・園児に向けて、怪我があったことを伝え、ルールを確認してから遊ぶべきだった。 ・遊ばせる前、ホールやステージの環境整備をしっかりと確認を行う必要があった。
  （環境面）改善策	・使用していない固定遊具は片づける。 ・園児に向けて、怪我があったことを伝え、ルールを確認してから遊ぶ。 ・遊ばせる前、ホールやステージの環境整備をしっかりと確認を行う。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]・おやつの際はいつも通りの様子だったが、おやつ後少し落ち着きがなくなっていた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]・事故の際、職員はホールに３名で保育を行っていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・事故の際他のクラスの職員は各クラスでおやつを食べたり、遊んだりそれぞれの保育を行っていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・おやつの後の職員の役割分担がしっかりと行われていなかった。
  （人的面）改善策	・ホールで遊ぶ際に怪我が起きることも想定して職員の人数の配置職員を行う。 ・本児が落ち着いていないことを感じていたので、側について声をかけるようにしていく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  事故発生現場について、園関係者とともに確認し検証した。検証の結果、夕方の保育体制、環境設定、保育内容に要因があると気づきがあった。職員の人数は配置基準を満たしていたものの、ホール内でおやつと遊びが同時進行で実施されていたため、おやつと遊びで職員が分かれ、遊びの見守りに職員の人数の少なさを感じていた。環境設定は、その時の状況から遊び、玩具の提供をすること、保育の内容も担当者間で玩具等の使い方や遊びのルール等、検討、確認することが必要であることから、改善策として、環境・保育内容共に見直す予定であることを口頭で確認した。見直しをする際、禁止事項が増え、子ども達の主体的な遊びや遊びの展開が妨げられることのないよう十分、配慮することを伝えた。運動会の練習後、子どもが考えた見立て遊びである。年度の後半、子どももダイナミックな動きや遊びになってくるので、十分な見守りが必要であることを助言した。後日、改善後の振り返りを実施したことを確認した。

保有機関情報

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その他