事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児が小屋の前で屋根の上に登れないと泣いており、職員が「自分で乗り降りができないなら難しいよ」と声掛けを行う。その時、小屋の上に3名の他児がいた。声を掛けた職員は本児の様子から登ることを諦めたと思い、お迎えの保護者対応へ向かった。周囲に他の職員はいたが、担当制で見ておらず、目を離さず見ていた職員はいなかった。本児が屋根から転倒し、泣き声で異常に気付く。後ろから転倒したような姿で倒れており、肘を痛がっていた。左肘を見ると、腫れており、骨がでぱっているように見えた。すぐに動かさずに冷やし、整形外科へ受診したところ、左肘を骨折しており手術が必要な状況と判明。翌日、別の病院を受診し、手術を行った。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 168
      クラス構成
      • 0歳児 17
      • 1歳児 32
      • 2歳児 27
      • 3歳児 33
      • 4歳児 28
      • 5歳以上 31
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 34
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 29
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園庭にあった小屋の上で遊ぶことをしないよう、徹底した声掛けができていなかった。
      (ソフト面)改善策 園庭遊びにおいてはクラス毎で良い、悪いを変えることなく、全クラス統一して安全面を考慮するよう全職員に周知徹底する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 2歳児クラスの園児が自分で屋根に上れる高さ、屋根の上で立ち上がれる平面に近い屋根の構造であった。
      (ハード面)改善策 構造を再検討するまでは園庭より撤去した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 お迎えの保護者対応で職員の出入りが頻繁な状況であり、一時的に職員の目が行き届いていない状況があった。
      (環境面)改善策 夕方はお迎えの保護者対応で職員が度々抜ける状況下であることを再度認識し、持ち場を離れる場合は職員間での声掛けを徹底する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつも、小屋の屋根の上には一人では登れない園児だったが、事故当日は鍋を踏み台にして上った他児の様子を見て、同じ鍋を踏み台にて、屋根の上に登った。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]当時はほとんどの園児が園庭で遊んでいる状況で、クラス担任がクラスの子を見ている状況ではなく、園庭に出ている職員全員で全体を見守っていた。お迎え時間ということもあり、職員の出入りが頻繁にある状況であった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]当時はほとんどの園児が園庭で遊んでいる状況で、クラス担任がクラスの子を見ている状況ではなく、園庭に出ている職員全員で全体を見守っていた。お迎え時間ということもあり、職員の出入りが頻繁にある状況であった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 見守っているだけではなく、園児と一緒に遊んでいたので、手元に視野が集中してしまうことがあった。屋根の上で遊んでいる他児がいたが、屋根から降ろすまではしていなかった。
      (人的面)改善策 全職員に、危険行為を一致させ、その状況を確認した時には声掛け、止めさせる等対応する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回挙げている改善策を講じ、引き続き事故の未然防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041931
    データ提供元データ番号 2023_1632
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11