事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:40 午睡準備でトイレから戻り、敷いてあった布団の上を走り滑って転倒。左肩を打つ。腕は上がるが、強く左肩を痛がる。(直前のトイレから戻るときにも走っていたため走らないよう注意した経緯がある。) 12:45 ●●クリニックへ受診依頼をするが、午前の受付時間を過ぎていたので、看護ベッドに横になり安静にして過ごす。その旨を両親ともに連絡を入れ了承していただく(●●保育士)。 14:30 タクシーにて●●保育士の付き添いで●●クリニックへ行く。 15:00 受診。レントゲン撮影の結果、左鎖骨骨折、脱臼の診断。脱臼の処置をし、包帯で固定をする。父親も医師からの診断結果報告に立ち合い、話を聞く。全治3週間程度。幼児用のサポーターが届くまで包帯で固定。経過観察と固定がされているかの確認のため、翌日も再受診するとの指示があった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 21
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 両親が外国籍(ペルー)
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左鎖骨骨折、左肩脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児は日頃から落ち着かない面が見られるので、保育室、廊下等は走らないことを伝えながらも、止めることができなかった。また、雪が降り出し、嬉しさから興奮してしまったことも少なからず要因の一つと考えられる。
      (ソフト面)改善策 子どもの特性を踏まえ子どもから目を離さずに見守り、様子を把握し、適切に対応する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 冬は布団の下に絨毯を敷いているので、走ったことで足が取られやすく転倒したのではないか。
      (ハード面)改善策 寒い時期は絨毯を使用しているが、より滑りにくいござを使うようにした。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士間で連絡をしながらの状況下で、本児への注意はしたものの、走ることを止めきれなかった。
      (環境面)改善策 保育士間の連絡は、状況に応じて必要不可欠な内容のみとする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発・活動的であった]日頃から落ち着きのない様子が見られるのは、日本語に不自由はないが外国籍のため生活環境の違いも少なからず関係していると思われる。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]トイレから戻ってくる子どもの様子を見ながら、保育士間の連絡を受けていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]トイレにいる子どもの様子を見守ったり、片づけなどの雑務を行う保育士とで分かれていたため。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 室内外での約束は、子どもの特性に合わせて繰り返し伝え、理解できるようにする。
      (人的面)改善策 日頃の子どもの特性に合わせてのきめ細やかな対応をする。約束事は繰り返し伝え、理解できるようにする。保育士間の連絡は状況に応じて必要不可欠なもののみとする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ○当該児童は、日頃から落ち着かない面が見られるとの状況に加えて、事故発生日は雪が降っており、通常以上に興奮した感情を抑えられなかったことで事故が発生したと推察する。 ○今回の降雪の影響に限らず、遠足やイベントなど、通常とは異なる状況の日は、いつも以上に子どもが興奮することが考えられる。そうした日は、いつも以上に先生間、先生と子ども間で積極的なコミュニケーションを図るといったソフト面の対策強化を図られたい。 ○ハード面については、走らないことが大前提であるが、事故後、速やかに滑りにくくする対応をした点は評価できる。今後、さらなる対策として、ござやカーペットの下に滑り止め防止シートを敷くなど、通年で転倒防止の対策を図られたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042187
    データ提供元データ番号 2023_1888
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11