事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:46 お迎えの近い園児たちが、2階ホールのステージに一列に座り紙芝居を見ながら過ごしていたが、保育士がお迎えが来た園児の対応のため中断した際、本児が自分で紙を丸めて作成しリュックにしまっておいた剣を取りに行き、ステージ側からホールに向かって投げた。それを見た他児が走って拾いに走り出し、自分で取りに行きたかった本児が剣を取り返そうと、剣を拾ってしゃがみ込んでいた他児の上に覆いかぶさった際、左肩を下にした体勢で転倒・転落した。 17:48 左肩の疼痛を訴えたため、看護師が確認した。腫脹・発赤なく、掌握や肩の可動域に異常はみられなかった。左肩を保冷剤でクーリングした。 18:00 保護者へ電話連絡し、発生状況を伝え、疼痛が持続するようなら受診を勧めた。 18:30 保護者とともに降園。その際、母親も本児の肩の可動域を確認した。看護師は念のため夜間当番病院を調べ印刷した受診先を渡した。 帰宅後に左鎖骨部の腫脹・内出血を認め、母親とともに夜間に病院を受診し、X-P上、鎖骨骨折を認め、固定装具の装着と鎮痛剤の処方となる。病院より、整形外科へ受診の指示あり、●月●日午前、母親とともに整形外科を受診し、完治するまで1か月半~2か月かかると診断された。週に1度、レントゲンのため受診することになった。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 9
      クラス構成
      • 3歳児 3
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 3
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(5)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児が落ち着かずふざけてしまいたくなる状況が予測されたにも関わらず、本児に対しての働きかけができていなかった。
      (ソフト面)改善策 紙芝居や遊びを集中できるような工夫を行う。一対一の関わりが必要な場面において、それが難しければ他の職員の応援を頼む。又、子どもたちが集中して取り組めるように遊びの工夫を行い、子どもの様子やメンバーに合わせて玩具を考えながら、遊びを提供していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 床などが滑りやすくなっていないかを確認したが、特に問題はなかった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ステージ上にリュックなどの荷物を置いていたため、子どもたちがすぐ取りに行ける状況であった。紙芝居や遊びが中断したときに、静かに待てる環境ではなかった。
      (環境面)改善策 ホールで遊ぶ際は、リュックなどの荷物はステージの向かいにある棚の上に置き子どもたちから遠ざけ、紙芝居や遊びをステージ側で行うことにより、子どもたちが遊びに集中できる環境設定を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]お迎え時間が近い園児たちが2階ホールのステージに一列に座り紙芝居を見て過ごしていたが、保育士がお迎え園児対応で中断、その際本児が作成し、リュックにしまっておいた紙の剣をホールに向かって投げた。それを拾いに他の園児が走り出し、本児が追いかけ、拾った剣を持ったまましゃがんでいた他園児の背中に覆いかぶさって取ろうとした。その際転落、左肩を打撲し、痛みを訴えた。(ビデオ再生により確認した)
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]お迎えが来た園児の見送りや階下の保育士へ連絡をするため、残っている園児に背を向けた状態であり、本児や他の園児が走ることを制止できなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]2階ホールにいた園児の対応は保育士1人対応で行っており、他の職員はいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士1名で9名の保育を行っていたため、他児のお迎え対応中に本児を見ることでできない体制であった。
      (人的面)改善策 気になる子がいる場合は担任がその場を離れる際に、その日一日の子どもの様子を合同保育を担当する保育士へ伝え、情報共有を行う。17:00以降、園児が落ち着かない場合等は、残っている人数に関わらず職員を複数体制とする。職員が複数体制以外の場合は、2階ホールにいる園児の降園対応は、ホールにはお迎えを待っている子がいるため、なるべく保育士が行わず事務職員や看護師等が直接ホールまで迎えに行き、1階に降ろして玄関番の保育士に引き渡すようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 迎えの時間帯であり、子どもの様子からも落ち着かない状況になることが予想されたと思われる。子どもの姿や保育の場面に合わせた、職員の配置と落ち着いた保育が実施できる環境を整えて、保育に当たっていただきたい。これらのことについては、職員間で確認し、連携を強めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041437
    データ提供元データ番号 2023_1138
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11