事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 目の焦点が定まらないと感じる時もあり、時折ぼーっとしている。いつもより大人しく過ごした。 11:12　散歩からの帰りにベビーカーで入眠。 11:17　保育士Ａは、テラスでベビーカーから降ろしてみるが全く起きる気配がない。深い眠りに入ったと思い保育室に戻る。 11:20　保育士Ａは、この後の活動を考え起床を促す声掛け、水に触れさせる等の刺激を与えるが、脱力状態で眠り続けている。布団に横にして検温すると36.7℃。呼吸、顔色には異常なし。 11:25　保育士Ａは、体に触れながら声掛けを続けても起きる気配すらなく脱力加減も普段の睡眠中との違和感を感じる。保育士Ｂが保護者に連絡。 11:30　保護者が託児所到着。保護者は、本児に大きな声での声掛け、抱っこ等をするが、わずかに動く程度で起きる気配はなし。保護者も熟睡していてもここまで反応がないことはなく異常を感じると判断。保育士Ｂが救急車の相談窓口#7119にかけるが、繋がらない。 11:45　保護者がかかりつけ医に電話する。保育士Ａが横になっている対象児の身体に触れながら声掛けをすると少しずつ反応が大きくなってきたので、対象児を抱きかかえ、声掛けを続けると目を覚まし泣いた。その旨をかかりつけ医に伝えると、「泣いているなら問題ない」ということであったので、そのまま預かりを継続した。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 10.事業所内保育事業

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 3
      クラス構成
      • ０歳児 2
      • １歳児 1

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 男
    被害者特記事項 発育に6～12か月程度の遅れ有（●/●実施の市の発達相談にて判明）

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 8.－
      負傷・傷害部位 6.－
      診断名 不明

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 特になし。
      （ソフト面）改善策 対象児が誰であっても明らかな異常があり救急を呼ぶか判断できない場合には、迷わず119にかけることとする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 特になし。
      （ハード面）改善策 特になし。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 特になし。
      （環境面）改善策 特になし。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [2.いつもより元気がなかった]朝の起床時間が早かった。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]本児が乗るベビーカーを押していた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]低年齢児と先に帰園していた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 特になし。
      （人的面）改善策 特になし。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回は、深い眠りに入ったと判断した数分後、起こそうとしたときに異変に気付き、対応した事例となる。どんな刺激にも反応しない状態に陥った場合は、救急車を呼ぶ等の緊急な対応を即検討すること。また、「どんな刺激」についても、具体的にどのような刺激が適切か、全員で話し合いをお願いする。国から出された「意識不明の取扱い等に関する変更点について」の資料を基に、今後の対応について、マニュアルの更新等を行う。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042209
    データ提供元データ番号 2023_1910
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　平常登園。 09:35　体調不良なのか泣いていた。おやつを口に入れ仰け反るように顔を赤くしていたので保育者が介助した。 10:00　インターロッキングでお絵かき中も元気なく一点を見つめ静かに座っていた。保育者も声掛けをした。 10:40　トイレ指導中、先に済ませた本人は午前10時55分頃には確認しているが、午前11時13分頃、給食準備中いないことに気づき探す。 11:15　階段の踊り場で汗をかき、よだれを垂らし、靴下を脱いだ状態で倒れているところを発見。外傷は認められず、周りの保育者に連絡し、園長、教頭が駆けつけ救急車を要請。検温36.7度声掛けには少し応じていた。 11:22　救急車到着、●●総合病院へ担任が付き添い搬送。教頭、園長が駆けつけたときは大きな声で泣いていた。その後、両親が合流。両親に経過説明をした。入院となる。

ぶつかる/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:15　昼寝から起きた園児たちは、保育室に7人で本を読んでいた。1名の職員はトイレ、1名の職員は電話のため廊下に出てしまい保育室には園児だけであった。約2分後に保育室に廊下から1名の職員が戻ると、本児が仰向けで寝た状態だったため、抱き起こし、声掛けするも、反応がなかったので背中を叩き、声をかけ続けた。一度だけ手が硬直したため、救急車に連絡するが、数十秒後に意識が戻ったため、救急車に断りを行った。 15:25　保護者に連絡する。 15:34　施設長、主任に連絡する。保護者1名と本児は病院へ受診する。職員が見ていなかったため、他の園児に聞取りをする。本児が「おなかにのって。」といったため、1名の園児がのった。途中で本児が「やめて」といった後も続けた。 16:36　保護者から連絡があり、病院にて「腹部に乗っても痙攣はおこらない。様子を見るように。」といわれたとのこと。 17:52　保護者から連絡があり、先の病院の説明では納得できなかったため、他の病院を受診したとのこと。病院にて「腹部圧迫により呼吸が止まり、低酸素状態だったが、叩いたことで意識が戻ったんだと思います。」と言われたとのこと。今は顔色も戻ってお菓子も食べているとのこと。

その他（種別不明を含む）/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　登園、普段と変わりない。（登園時検温36.1℃）自由遊び（笑顔でおしゃべりもあった）の後、朝の歌・絵本の読み聞かせを経て、「おやつ」を食した。おやつの時間は、いつものペースで完食。 09:45　散歩。出発直後は、いつもよくしゃべるがおとなしい。（散歩車に乗車） 09:55　途中、元気がない様子だったので保育士が抱き上げたところ、よだれが出て目がうつろとなった。そのうちに痙攣が始まり、救急車を要請。保護者に電話するが連絡取れず。 10:00　救急車到着。救急隊員に症状を伝えた後、再度、保護者に電話し連絡取れる。 10:15　●●病院に到着。 10:30　両親、病院に到着。 11:15　両親、保育士が医師に呼ばれ、処置室入室。血液検査・肺レントゲンに異常なし。脳波・MRI・髄液検査のため検査入院となる。この時、依然として意識回復なし。 16:00　保護者から13:00過ぎに意識回復したと連絡あり。 【翌々日】 午前退院。脳波・MRI・CT・髄液・血液の各検査をしたが、特に異常なし。食欲あり。今後については、痙攣の時間が長かったこともあり、痙攣の予防薬を投薬し、1～1年半程様子を見ることになった。日常生活に制限なし。

ぶつかる/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    前日は体調不良（咳）により欠席。事故当日は咳がひどいが登園。保護者Ａより咳まだ出るとの報告があった。 09:30　おやつの牛乳をコップで100㏄飲む。 09:50　テラスで水遊びをした。 10:15　保育室へ入室。滑り台やボール遊びをした。 10:50　粘土遊びをする。遊び始めた直後から咳が出始め苦しそうだった。 11:00　保護者Ａに連絡し、咳が治まらないようだったら再度連絡することになった。本児には麦茶を飲ませ背中をさすりながら経過を見守った。その後咳が少し落ち着いてきたため、沐浴をする。本児は1番目に沐浴を終え、保育士が見守る中、事前に用意してあったイスに座っていた。その後イスをガタガタと前後に動かし始め、一瞬にしバランスを崩し後ろに倒れ、壁に頭をうつ。本児は泣声を一度だけ発したが、保育士が抱き上げ呼びかけても本児に反応がなく顔色等に異変が見られた為、別室に寝かせる。 11:13　救急隊を呼び、状況を説明し、指示により気道確保しがら呼びかけを続け救急車を待った。心臓手術をしていた為、心臓マッサージは行わなかった。保護者Ａに連絡するが、繋がらなかったため、保護者Ｂに連絡。自宅にいたため直ぐに当園に来てくれた。 11:30　救急車に保護者Ｂが同乗し、ドクターヘリで医療機関●●へ搬送。医療機関●●についたときは、呼吸も心臓も戻りつつあった。 14:30　保護者Ａから園に連絡があり、心臓、呼吸は通常の状態まで回復し安定したとのこと、薬で眠らせている為、意識は正常に戻ったかはまだわからないとのことだった。 18:00　保育に関わった職員で医療機関●●へ行く。担当医師から現状況や治療内容を聞き、園側からは、事故発生時の様子を話た。今後としては、ＩＣＵで治療をおこなった後、元気になったら小児病棟へ移り経過を見るとのことだった。

その他（種別不明を含む）/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    乳児室で午睡から起こそうとした際、本児の顔色が蒼白になっていることに気付いた。すぐに呼吸を確認したところ、呼吸がなく全身の力が抜けている状態だった。直ちに心肺蘇生を行い、救急車で搬送されたが、同日死亡した。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    7：41　先週より鼻水が出ていたが、いつもと変わらず登園。 9：30　保育室内で友だちのズボンで足を滑らせ、立位から転倒し後頭部を打つ。担任が立たせ、全身状態を確認しようとした時、眼球が上を向き、がくがくと痙攣が始まる。 9：31　他児を別の部屋に移し、本児をバスタオルの上に寝かせ、園長、看護師を呼ぶ。たまたま0歳児健診で居合わせた嘱託医が対応。チアノーゼが見られた。 9：32　園長が救急車要請を行うとともに保護者に救急車を要請した旨を伝え、すぐに戻ってもらうよう伝える。また、今後電話でやり取りをし、搬送先が決まったら病院で合流することの承諾を得る。熱38.4度、Soｐ2　87％、 9：35　がくがくとした痙攣はおさまるが、眼球が定まらず痙攣状態が続く。嘱託医の呼びかけに反応はない。顔色が戻り、唸る声を発する。 9：45　熱37.6度　SｐO2　95％　嘱託医と共に経過を観察し続ける。呼びかけに対しての反応は見られない。消防隊員到着し、嘱託医の指示で酸素投与 9：49　救急隊到着　嘱託医が様子を引継ぐ　呼びかけに対し反応あり。意識レベル10　SpO2　90％　救急隊員が抱き上げ、移動時に泣き声をあげる。 10：05　搬送先が●●医療センターに決定し看護師が同行する。 10：07　母へ搬送先が決まった旨連絡をする。●●医療センターに直接行ってもらい、合流をお願いする。 10：08　目が合い、意識戻る。 10：20　救急車病院到着 10：31　熱39.5度のため解熱剤（座薬）を使用。血液検査等を処置室で行うとき、泣き声が聞こえたと同行した看護師からの報告がある。 11：50　母と合流できたと連絡があり（11：30　母病院到着受付する）母親に手を差し出す様子が見られたが、ふらつきが見られたため、念のためにCTを取ると病院スタッフから話がある。（歩けたら帰れるよと声掛けされる）看護師は帰園する旨の連絡あり。（熱性けいれんの可能性と診断）

熱中症/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:05　登園時、36.7℃（保育士が検温）。水遊び〇記入あり。朝おやつパインヨーグルト完食。 09:45　水筒で水分補給をした後、園庭に出て水遊び。本児はカップに水を入れて運ぶ遊びを楽しみ、日向に出ている時間もあった。保育士がジョウロを使い、体にも水を浴びた。 10:15　0、1歳児合同で保育室内に戻り、着替えて水分補給。持参している水筒のお茶を飲む。本児は普段と変わらない様子だった。 10:35　体は水遊びで冷えていたが、首元が熱く感じたため検温。右脇38.1℃左脇38.2℃のため、保護者様へ連絡し、お迎えをお願いした。 10:40　0歳児と分かれ、再度、水分補給。少し元気がなくなっており、座ってボーっとしている様子。 10:55　本児が横になった。呼吸はあるが、声をかけても視線が合わず白目をむいてしまう。体がけいれんし、泡を吹いたため回復体位をとる。 11:00　看護師を部屋に呼んだ後、救急車を要請。そのまま回復体位で様子を見ながら、動画撮影にてけいれんの間隔を把握した。 11:05　救急隊が到着し、救急車へ乗る。けいれんは治まっており、車内で寝ていた。 11:19　救急隊が保護者に連絡を取り、園を出発。 11:45　病院に到着。座薬を入れてもらい、保護者の到着を待つ。 12:00　病院に保護者が到着し、引き渡した。風邪症状が出てこなければ、熱中症の可能性もある。 【●月●日】 15:00　自宅で安静にしているが、38.5℃の発熱あり。なかなか熱が下がらないが咳などはない。夜ご飯は食欲もあり完食。深夜まで39～41℃と高熱が続き、夜中には口の中が痛いと泣いた。 【●月●日】 朝ごはんを完食し、口内の痛みもない。昼間37.5℃、夕方38.5℃。風邪症状はなくやや軟便。 【●月●日】 朝方37.7℃、その後は平熱で過ごした。やや軟便だが、回数は1～2回で普段通り。元気で食欲もある。咳などの風邪症状はない。 【●月●日】 登園再開。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：午前10時00分から公園で0歳児2名・1歳児6名で遊具や砂場などで自由遊び後、午前10時55分、帰園準備をして、保育者と手をつなぎながら徒歩で公園出口に向かう。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：保育士1名が避難車を押して最後尾。保育士3名は1歳児クラスの子ども2名づつ手をつないで縦に列になる様にして歩いていた。当該児と担当保育士は先頭を歩いていた。保育者2名は2歳児クラスと別の公園で活動中。保育者1名（園長）は保育園に待機。 当該児童の様子・活動状況：先頭で保育士と手を繋いで歩いていたが、急に後ろに引き返そうと走り出す。 他の園児の様子・活動内容：保育士と手を繋いで歩く。 10:55　自由遊び後帰園の支度をする。保育士は先頭で当該児を左側に、男児1名を右側にして2人と手を繋ぎ帰園を始める。 11:00　公園の出口に向かい歩くが坂道を下っている途中で、振り返り保育士の後ろを回って反対側に行こうとしてバランスを崩し支えようとした保育士とともに転倒。保育士は転倒の際、園児の上に乗ってしまわないよう男児と繋いでいた手は離し、当該児と繋いでいた手は転倒を防ごうと最後まで繋いだままだった。転倒の際、当該児は左手を地面に強打更に額を地面にぶつける。 11:03　抱き起こし全身の状態の確認をする。清浄綿で眉の傷を拭く。 11:08　保育園に向けて歩き出す。右手を繋いで歩き、左手を繋ごうとすると嫌がった。 11:25　保育園に0歳児担任が到着して園長に報告。 11:30　保育園に到着後、衣服を脱がせて全身を確認、左手第3指の腫れを確認しアイシングする。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　2歳児（同学年児）が本児を抱っこしようとして、うまく抱っこできずに、そのまま後ろに転倒し、本児の後頭部を床で打つ。職員室に運び、保育者に抱っこされるが、泣くことができずに、ぐったりする。呼吸と瞬きはあるが、顔色が悪く、唇の色が悪い。声掛けへの反応も鈍い。 09:05　救急車に連絡をする。後頭部を冷やしながら様子を見る。 09:10　少しずつ顔色が良くなり、手足に力が入り動き出す。 09:15　救急車到着。その間母親と連絡を取っており、かかりつけ医の●●小児科を受診することにし、保育者が付き添い、救急車で搬送される。病院で母親と合流する。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8：05　通常どおりに登園。健康状態良好。 15：10　おやつ摂取後、子ども2名、保育士1名で保育室（9畳の広さ・床は絨毯敷き）で保育していた。 15：15　当該児が室内を走るため、走らないように声をかけていた。音がしたため保育士が見ると、当該児が絨毯の上でうつ伏せになって泣いていた。 15：20　泣き止んでも座ったままであり、立ち上がる様子がない。左足背の発赤・熱感があり、看護師に報告。看護師が観察すると左足背に発赤・熱感があり、疼痛のため歩行困難がみられた。