事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 7：41　先週より鼻水が出ていたが、いつもと変わらず登園。 9：30　保育室内で友だちのズボンで足を滑らせ、立位から転倒し後頭部を打つ。担任が立たせ、全身状態を確認しようとした時、眼球が上を向き、がくがくと痙攣が始まる。 9：31　他児を別の部屋に移し、本児をバスタオルの上に寝かせ、園長、看護師を呼ぶ。たまたま0歳児健診で居合わせた嘱託医が対応。チアノーゼが見られた。 9：32　園長が救急車要請を行うとともに保護者に救急車を要請した旨を伝え、すぐに戻ってもらうよう伝える。また、今後電話でやり取りをし、搬送先が決まったら病院で合流することの承諾を得る。熱38.4度、Soｐ2　87％、 9：35　がくがくとした痙攣はおさまるが、眼球が定まらず痙攣状態が続く。嘱託医の呼びかけに反応はない。顔色が戻り、唸る声を発する。 9：45　熱37.6度　SｐO2　95％　嘱託医と共に経過を観察し続ける。呼びかけに対しての反応は見られない。消防隊員到着し、嘱託医の指示で酸素投与 9：49　救急隊到着　嘱託医が様子を引継ぐ　呼びかけに対し反応あり。意識レベル10　SpO2　90％　救急隊員が抱き上げ、移動時に泣き声をあげる。 10：05　搬送先が●●医療センターに決定し看護師が同行する。 10：07　母へ搬送先が決まった旨連絡をする。●●医療センターに直接行ってもらい、合流をお願いする。 10：08　目が合い、意識戻る。 10：20　救急車病院到着 10：31　熱39.5度のため解熱剤（座薬）を使用。血液検査等を処置室で行うとき、泣き声が聞こえたと同行した看護師からの報告がある。 11：50　母と合流できたと連絡があり（11：30　母病院到着受付する）母親に手を差し出す様子が見られたが、ふらつきが見られたため、念のためにCTを取ると病院スタッフから話がある。（歩けたら帰れるよと声掛けされる）看護師は帰園する旨の連絡あり。（熱性けいれんの可能性と診断）
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 9
      クラス構成
      • １歳児 5
      • ２歳児 4

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 意識不明
      診断名 熱性けいれん

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （ソフト面）改善策 配置基準を満たしているため特になし

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 48/
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 着脱スペースがトイレ入口前である。
      （ハード面）改善策 ・トイレ出入り口付近に脱いだ物を置かない。着脱スペースはトイレ入口と反対側に設ける。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・本児がトイレに向かおうとした際に床に置いてあった他児のズボンに足を滑らせ転倒した。
      （環境面）改善策 混雑回避の為、引き続き少人数でトイレに誘って行く。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]朝、母と登園時にぐずることが多いが、当日は機嫌が良くお支度を済ませると楽しそうに遊ぶ姿が見られた。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]トイレへの促しと着脱の援助を行っているところへ本児が訪れ、他児のズボンにつまづき転倒。すぐに抱き上げ、ケガ等の確認をしようとした時に痙攣に気付き、他の職員の応援を呼ぶ。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]排泄を済ませた児をテーブルへと誘導。担当職員の指示のもと内線で連絡を入れる。他児を別の場所へと誘導。異変に気づいた１歳児職員が駆けつけ、本児の様子を記録する。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 本児が普段より機嫌が良く、楽しそうに遊んでいたので発熱していることに気づくことができなかった。登園時、送ってきた母から特に体調面で不調な様子は聞き取っていなかった。
      （人的面）改善策 登園後の検温、視診、連絡帳の確認等、保護者、職員間で、児の体調面の共有を行う。普段と違う様子を生活、あそびの場面でしっかりと見ていく。（毎日行っていることではあるが、今後も意識して取り組んで行く。）また、昼ミーティング時に職員間で情報共有を励行する。緊急時に備え、携帯酸素器を購入した。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 転倒したことについて、痙攣したことが原因となっているかという点は医師も分からないということだったとのこと。しかし、他児の脱いだズボンに足を滑らせたことが転倒の要因になっていることに対しては、改善策としてあげている着脱場所をトイレの出入口など子どもの動線に設定しないことで防げる部分も多いと考える。また、痙攣を起こすまで当該児の体調の変化に気づかなかったことについては、受け入れ時は確実に検温を行っていたとのことで、機嫌もよく、体調不良を疑う様子が見られなかったとのことだった。当該児は、まだ自分の体調の変化を訴えられる年齢ではないので、朝の受け入れや連絡帳等、保護者とのやり取りの中で今まで以上に個々の子どもの健康状態を確認し、保育者の中で情報を共有していくことや体調不良を訴える表現の仕方が子どもによって様々だということを踏まえて、注意して見守りながら保育していくことを施設の方にお伝えした。今回の痙攣は、熱性けいれんと診断がついているので、今後の対応についても施設と保護者との間で確認を行っており、確認した内容は施設の中で共有されていることも確認した。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048303
    データ提供元データ番号 2024_1867
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    前日は体調不良（咳）により欠席。事故当日は咳がひどいが登園。保護者Ａより咳まだ出るとの報告があった。 09:30　おやつの牛乳をコップで100㏄飲む。 09:50　テラスで水遊びをした。 10:15　保育室へ入室。滑り台やボール遊びをした。 10:50　粘土遊びをする。遊び始めた直後から咳が出始め苦しそうだった。 11:00　保護者Ａに連絡し、咳が治まらないようだったら再度連絡することになった。本児には麦茶を飲ませ背中をさすりながら経過を見守った。その後咳が少し落ち着いてきたため、沐浴をする。本児は1番目に沐浴を終え、保育士が見守る中、事前に用意してあったイスに座っていた。その後イスをガタガタと前後に動かし始め、一瞬にしバランスを崩し後ろに倒れ、壁に頭をうつ。本児は泣声を一度だけ発したが、保育士が抱き上げ呼びかけても本児に反応がなく顔色等に異変が見られた為、別室に寝かせる。 11:13　救急隊を呼び、状況を説明し、指示により気道確保しがら呼びかけを続け救急車を待った。心臓手術をしていた為、心臓マッサージは行わなかった。保護者Ａに連絡するが、繋がらなかったため、保護者Ｂに連絡。自宅にいたため直ぐに当園に来てくれた。 11:30　救急車に保護者Ｂが同乗し、ドクターヘリで医療機関●●へ搬送。医療機関●●についたときは、呼吸も心臓も戻りつつあった。 14:30　保護者Ａから園に連絡があり、心臓、呼吸は通常の状態まで回復し安定したとのこと、薬で眠らせている為、意識は正常に戻ったかはまだわからないとのことだった。 18:00　保育に関わった職員で医療機関●●へ行く。担当医師から現状況や治療内容を聞き、園側からは、事故発生時の様子を話た。今後としては、ＩＣＵで治療をおこなった後、元気になったら小児病棟へ移り経過を見るとのことだった。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:57　登園。検温37度、本児は普段と変わりない様子で過ごす。 09:40　目的地へ向かうため、園を出発。園周辺を乳母車に乗って、散策する。 10:05　目的地に到着、乳母車から降り歩いて探索する。石や葉っぱを拾ったり、通る車などに手を振っている。 10:30　走って移動した際、つまずき転倒する。すぐに止血をする　歯が欠けていると思い周りを探す。園に連絡をいれる　血が落ち着いてきたので乳母車に乗って園に戻る。 10:35　園到着。お茶を少し飲む。保護者へ状況説明後、受診への同意をもらい、園医の医療機関●●へ受診。受診後、保護者へ診断内容・園児の様子を報告し園でお迎えの時間まで様子をみる。 16:00　保護者へ再度園児の様子を報告。 18:00　保護者と共に再度病院へ受診し、治療方針等の確認をする。

ぶつかる/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:15　昼寝から起きた園児たちは、保育室に7人で本を読んでいた。1名の職員はトイレ、1名の職員は電話のため廊下に出てしまい保育室には園児だけであった。約2分後に保育室に廊下から1名の職員が戻ると、本児が仰向けで寝た状態だったため、抱き起こし、声掛けするも、反応がなかったので背中を叩き、声をかけ続けた。一度だけ手が硬直したため、救急車に連絡するが、数十秒後に意識が戻ったため、救急車に断りを行った。 15:25　保護者に連絡する。 15:34　施設長、主任に連絡する。保護者1名と本児は病院へ受診する。職員が見ていなかったため、他の園児に聞取りをする。本児が「おなかにのって。」といったため、1名の園児がのった。途中で本児が「やめて」といった後も続けた。 16:36　保護者から連絡があり、病院にて「腹部に乗っても痙攣はおこらない。様子を見るように。」といわれたとのこと。 17:52　保護者から連絡があり、先の病院の説明では納得できなかったため、他の病院を受診したとのこと。病院にて「腹部圧迫により呼吸が止まり、低酸素状態だったが、叩いたことで意識が戻ったんだと思います。」と言われたとのこと。今は顔色も戻ってお菓子も食べているとのこと。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　2歳児（同学年児）が本児を抱っこしようとして、うまく抱っこできずに、そのまま後ろに転倒し、本児の後頭部を床で打つ。職員室に運び、保育者に抱っこされるが、泣くことができずに、ぐったりする。呼吸と瞬きはあるが、顔色が悪く、唇の色が悪い。声掛けへの反応も鈍い。 09:05　救急車に連絡をする。後頭部を冷やしながら様子を見る。 09:10　少しずつ顔色が良くなり、手足に力が入り動き出す。 09:15　救急車到着。その間母親と連絡を取っており、かかりつけ医の●●小児科を受診することにし、保育者が付き添い、救急車で搬送される。病院で母親と合流する。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園前36.5度で通常通りに登園し元気に過ごす。公園内で遊んでいる際に突然転倒する。手をつかず顔から転倒したためすぐに体を起こしたところ、鼻から出血していた（鼻血）。声掛けにも反応がなく意識がなかった。歯を食いしばり痙攣が始まったため救急車を要請した。仰向けにして気道確保と脈を確認し声を掛け続けた。次第に歯の食いしばりがなくなり呼吸を確認。3分ほどしてこちらの声掛けに反応があった。6分半後、救急車が到着し、医療機関へ向かった。救急車で移動中の検温で38度の熱があった。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日は咳・鼻水が出ていて、給食の時にはむせやすかった。午睡は12時20分から12時55分、他児の鳴き声で早く目を覚ました。その後しばらくは遊んでいたが、14時05分から機嫌が悪くなっていた。 14時20分ごろ、母の迎えに備えてオムツ交換した後、担任が本児を抱っこしたまま仕切りサークルを跨いだ時、エプロンの裾が引っ掛かりバランスを崩して転倒した。担任は本児の頭を庇ったが激しく泣いた。すぐに頭や体を確認し、大丈夫と思った。転倒後、10分ほどで母の迎えがあったが、体調悪かったのと早く起きて眠いため泣いているのかなと話し、転倒したことを伝えず帰した。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：午前10時00分から公園で0歳児2名・1歳児6名で遊具や砂場などで自由遊び後、午前10時55分、帰園準備をして、保育者と手をつなぎながら徒歩で公園出口に向かう。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：保育士1名が避難車を押して最後尾。保育士3名は1歳児クラスの子ども2名づつ手をつないで縦に列になる様にして歩いていた。当該児と担当保育士は先頭を歩いていた。保育者2名は2歳児クラスと別の公園で活動中。保育者1名（園長）は保育園に待機。 当該児童の様子・活動状況：先頭で保育士と手を繋いで歩いていたが、急に後ろに引き返そうと走り出す。 他の園児の様子・活動内容：保育士と手を繋いで歩く。 10:55　自由遊び後帰園の支度をする。保育士は先頭で当該児を左側に、男児1名を右側にして2人と手を繋ぎ帰園を始める。 11:00　公園の出口に向かい歩くが坂道を下っている途中で、振り返り保育士の後ろを回って反対側に行こうとしてバランスを崩し支えようとした保育士とともに転倒。保育士は転倒の際、園児の上に乗ってしまわないよう男児と繋いでいた手は離し、当該児と繋いでいた手は転倒を防ごうと最後まで繋いだままだった。転倒の際、当該児は左手を地面に強打更に額を地面にぶつける。 11:03　抱き起こし全身の状態の確認をする。清浄綿で眉の傷を拭く。 11:08　保育園に向けて歩き出す。右手を繋いで歩き、左手を繋ごうとすると嫌がった。 11:25　保育園に0歳児担任が到着して園長に報告。 11:30　保育園に到着後、衣服を脱がせて全身を確認、左手第3指の腫れを確認しアイシングする。

その他（種別不明を含む）/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　登園、普段と変わりない。（登園時検温36.1℃）自由遊び（笑顔でおしゃべりもあった）の後、朝の歌・絵本の読み聞かせを経て、「おやつ」を食した。おやつの時間は、いつものペースで完食。 09:45　散歩。出発直後は、いつもよくしゃべるがおとなしい。（散歩車に乗車） 09:55　途中、元気がない様子だったので保育士が抱き上げたところ、よだれが出て目がうつろとなった。そのうちに痙攣が始まり、救急車を要請。保護者に電話するが連絡取れず。 10:00　救急車到着。救急隊員に症状を伝えた後、再度、保護者に電話し連絡取れる。 10:15　●●病院に到着。 10:30　両親、病院に到着。 11:15　両親、保育士が医師に呼ばれ、処置室入室。血液検査・肺レントゲンに異常なし。脳波・MRI・髄液検査のため検査入院となる。この時、依然として意識回復なし。 16:00　保護者から13:00過ぎに意識回復したと連絡あり。 【翌々日】 午前退院。脳波・MRI・CT・髄液・血液の各検査をしたが、特に異常なし。食欲あり。今後については、痙攣の時間が長かったこともあり、痙攣の予防薬を投薬し、1～1年半程様子を見ることになった。日常生活に制限なし。

その他（種別不明を含む）/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　平常登園。 09:35　体調不良なのか泣いていた。おやつを口に入れ仰け反るように顔を赤くしていたので保育者が介助した。 10:00　インターロッキングでお絵かき中も元気なく一点を見つめ静かに座っていた。保育者も声掛けをした。 10:40　トイレ指導中、先に済ませた本人は午前10時55分頃には確認しているが、午前11時13分頃、給食準備中いないことに気づき探す。 11:15　階段の踊り場で汗をかき、よだれを垂らし、靴下を脱いだ状態で倒れているところを発見。外傷は認められず、周りの保育者に連絡し、園長、教頭が駆けつけ救急車を要請。検温36.7度声掛けには少し応じていた。 11:22　救急車到着、●●総合病院へ担任が付き添い搬送。教頭、園長が駆けつけたときは大きな声で泣いていた。その後、両親が合流。両親に経過説明をした。入院となる。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　本児が登園をした。いつもと変わった様子はなく、保育士が読む絵本を見た。 09:10　担任が朝の会を行い、その後、本児はおやつを食べた。 09:36　本児が友だちと手をつなぎ、広場まで歩いて向かった。 09:40　本児が広場へ到着した。広場内で柔らかいボールでボール蹴りをし、縄跳びの縄を引っ張って歩いたり走ったりして遊んだ。本児はその後、またボール蹴りをして遊んだ。 10:15　本児が遊んでいたボールを離し、トイレの6ｍ手前方向からトイレの方に走り出した。トイレの建物の手前1ｍ58.5㎝に境界標（地面から1センチほど出ていた）があった。本児は走っている途中、トイレの建物手前で転び、建物に付属しているアルミの箱の右角に額中央をぶつけた。 10:16　近くにいた保育士が傷口を確認すると裂傷・出血が見られたので、本児の傷口をティッシュで止血した。 10:18　担任が止血をしながら、本児と手をつなぎ歩いて保育園へ戻った。 10:22　担任と本児が園へ着いた。他の保育士が引き続き止血をし、担任は外出中の園長へ連絡を入れた。 10:23　園長到着後、園医に何科を受診したらよいか指示を仰ぐために、担任が連絡をした。園長が外科のある病院へ受診可能か連絡をした。 10:30　園長と担任と本児で園長の車で、本児を膝の上に乗せて病院へ向かった。病院へ向かっている間に、車内から母親の職場に連絡を入れ、怪我の経緯を説明・謝罪し、病院へ行くことを伝えて了解を得た。併せて母親も病院へ同行してもらうこともお願いし、了解を得た。 10:40　病院到着後、担任が受付をした。本児の処置の順番がくるのを待った。 10:50　本児の診察が開始した。本児の処置の準備をしている間に母親が病院へ到着した。本児の処置は傷口を1㎝を縫った。担任が母親に再度事故の経緯を話した。園長と担任で謝罪をし、母親と本児は帰宅した。 15:40　担任が母親の携帯電話に連絡をした。帰宅後に本児に体調の変化はないかを確認し、改めて謝罪をした。母親から翌日に友人から勧められた病院を受診することを伝えられた。担任が母親に「翌日に受診したら、園に連絡が欲しい。」と伝えた。