事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 前日は体調不良(咳)により欠席。事故当日は咳がひどいが登園。保護者Aより咳まだ出るとの報告があった。 09:30 おやつの牛乳をコップで100㏄飲む。 09:50 テラスで水遊びをした。 10:15 保育室へ入室。滑り台やボール遊びをした。 10:50 粘土遊びをする。遊び始めた直後から咳が出始め苦しそうだった。 11:00 保護者Aに連絡し、咳が治まらないようだったら再度連絡することになった。本児には麦茶を飲ませ背中をさすりながら経過を見守った。その後咳が少し落ち着いてきたため、沐浴をする。本児は1番目に沐浴を終え、保育士が見守る中、事前に用意してあったイスに座っていた。その後イスをガタガタと前後に動かし始め、一瞬にしバランスを崩し後ろに倒れ、壁に頭をうつ。本児は泣声を一度だけ発したが、保育士が抱き上げ呼びかけても本児に反応がなく顔色等に異変が見られた為、別室に寝かせる。 11:13 救急隊を呼び、状況を説明し、指示により気道確保しがら呼びかけを続け救急車を待った。心臓手術をしていた為、心臓マッサージは行わなかった。保護者Aに連絡するが、繋がらなかったため、保護者Bに連絡。自宅にいたため直ぐに当園に来てくれた。 11:30 救急車に保護者Bが同乗し、ドクターヘリで医療機関●●へ搬送。医療機関●●についたときは、呼吸も心臓も戻りつつあった。 14:30 保護者Aから園に連絡があり、心臓、呼吸は通常の状態まで回復し安定したとのこと、薬で眠らせている為、意識は正常に戻ったかはまだわからないとのことだった。 18:00 保育に関わった職員で医療機関●●へ行く。担当医師から現状況や治療内容を聞き、園側からは、事故発生時の様子を話た。今後としては、ICUで治療をおこなった後、元気になったら小児病棟へ移り経過を見るとのことだった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 7.小規模保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 5名
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位
      診断名
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  1)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 沐浴中の園児と沐浴後の園児がいるため、保育士は見守りながら対応はしていたが、危険を予測して直ぐに回避できる場所にはいなかった。
      (ソフト面)改善策 沐浴は、全員一緒に浴槽から出て、着替えが終わってから、保育士と一緒に移動するようにした。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  1)回/年 
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  1)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 児童は心臓中隔欠損症で手術をしており、小児喘息の症状も起きやすい。
      (ハード面)改善策 今後AEDを設置すると共に消防士から心肺蘇生の研修を実施する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 沐浴を終えた子の待つ時間の過ごし方の配慮が足りなかった。
      (環境面)改善策 全員イスに座ったら、絵本の読み聞かせをしながら食事を待つようにした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [4.具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等理由を記載)]身体がまだ安定してないために一番に沐浴を終える。待つ時間が長いことから、イスを前後に揺らして遊んでしまった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]沐浴中であったため、本児を見守りながら他の園児の着替えをしていたため、本児から目を離してしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]沐浴中の園児をみているため、見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 咳がひどかったが、午前中は元気に過ごせたため、普段通り沐浴を行った。
      (人的面)改善策 咳が落ち着いてきても、活動等にも十分に配慮し園児の様子を見守ることが必要である。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 沐浴後、本児童が待機中の様子を、保育士が他の沐浴中の児童の対応の為に見ていなかったことが、事故発生の原因と考えられる。現在医師の診断状況を確認の為、持病の疾病との関連性の分析を進めていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034268
    データ提供元データ番号 2019_694
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11