事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	4月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	56
  クラス構成	３歳児 33 ４歳児 23

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	6
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	6

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	5.創傷(切創・裂創等）
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	左頬の裂創、上のC歯根破折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	3
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	①高所からの落下時は、看護師を現場に呼ばず、首等の全身状態を観察せず、保育士は抱っこして移動させた。 ②高所に登る遊びだったが、保育士が児の前方についたことにより、落下時受け止められなかった。
  （ソフト面）改善策	①高所からの落下時、頭部・首・肩・手足の骨折等により悪化させることを知り、マニュアルにきちんと記載しておく。 ②園生活に慣れていない児に対しては、体力・バランス・体幹などの使い方が十分であるかを確認し、総合遊具の使い方・握り方など園児に伝え、評価して、総合遊具を使用させる。③SHELL分析できるように研修に参加する。④高所に登る遊びを行う場合は、保育士が児の後方につき、登る児から目を離さない。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	24
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	24
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	24
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	これまで通り、遊具等についての安全点検を実施していく。
  （ハード面）改善策	改めて総合遊具の危険性と危険因子を全職員で周知する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	①児は新入園児で慣れない環境の中、保育士がそばで見守る体制をとっていたが、先に保育士が先導したため、児が見えておらず、他の保育士は手の届かない場所で見ていた。
  （環境面）改善策	①新入園児で環境に慣れていない状況では、突発的なリスクがあることを認識し、児から目を離さない。②園全体で新入園児を把握し、全体で見守る。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[2.いつもより元気がなかった]新入園児で、まだ園生活に慣れないことで不安な様子が見られた。他児が総合遊具で遊ぶ姿を見て、一緒に遊びだす。その後、他児は他の遊びをするため移動すると、児が泣き出した。その姿を見た保育士は児を総合遊具に誘い、保育士の後について登っていたら、足をかけ損ね、地面に落下した。
  担当職員の動き	[1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]園に慣れていないため、側で見守っていた。他児と総合遊具で遊ぶことを楽しみにしていたが、他児が違う遊びをしだしたため、泣き出す姿を見て、保育士は、児がこの遊具で遊ぶのを楽しみにしていたことから、気持ちが紛れるように、先に遊具にのぼり、児を誘う。先に登った為、落ちる瞬間は見ていない。登って見えていた顔が見えなくなった為、下を見たら落下していた。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]同じ遊具で遊ぶ他児を見ながら、児も視界に入っていた。児が担任を追い、登っていたが、途中で降り始め、足を滑らせ落下したところを目撃。視界には入っていたが、遊具が大きく届かない位置にいたため、対処できなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	①総合遊具を使用する前には、体をほぐしてから遊ばせなかった。 ②先導して総合遊具に誘い、落下を危険予知できなかった。
  （人的面）改善策	①準備体操等を行い、体や関節をほぐして外遊びをさせる｡ ②総合遊具に上る場合は、児を先にのぼらせ、保育士は後方から児に声をかけながら視線を児から離さない。 ③全職員に周知し、要因と対策を伝え、事故予防に取り組む。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	高所からの落下時は、頭部や頸部、各関節や骨の骨折などを予測し、安易に抱いて移動はさせないようにしましょう。（その場に看護師や園長を呼んで、児の全身状態を観察把握後、安全な移動をさせます。）また、児の思いを優先したくはなりますが、命の安全を優先することが一番大切なことです。保育園等の事故予防対策研修であるSHＥLL分析ができるように全職員でリスクマネジメントに取り組みましょう。

保有機関情報

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その他