事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:10 園庭の鉄棒(高さ70㎝)の下に厚さ5㎝のウレタンマットを敷いた環境下で、両手で鉄棒を持ち、こうもりのようにぶら下がろうと両手の間に右足をかけ、次に左足をかけようと足を上げた時、バランスを崩し先に右手を 離し肘が伸びた状態で右手の平をマットについた。と同時に左手も離れ体の右側が下になった状態でマットに落ちた。                                           11:15 看護師が呼ばれ本児を事務室に運び、右肩から腕の状態を確認した。右腕の腫れと痛みを訴えたため三角巾で固定し冷やした。  11:20 保護者へ連絡し受診病院の確認を行うも、希望した病院の午前の受付に間に合わないため、午後からの受診になることを保護者に確認した。  14:50 保護者と病院を受診した。レントゲン撮影で骨折と診断をされたが、大きな病院受診を勧められた。 16:45 大きな病院に紹介状を持参し受診し、透視下の整復術と固定の治療を受け、鎮痛剤が処方された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 23
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 6
      • 4歳児 9
      • 5歳以上 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項  無し
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故当時の職員数に問題はないが、職員一人一人が立ち位置を意識することが必要である。
      (ソフト面)改善策 研修で学んだことを活かすことができるように、振り返りを行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の下にマットが敷いてある為、子どもたちは安心して鉄棒で遊ぶことができている。
      (ハード面)改善策 マットが敷いてあっても無理なことはしない等日々伝えていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子ども一人一人の鉄棒に対しての到達度を確認できていなかった。
      (環境面)改善策 園庭で遊ぶ前には準備体操をするなどしていく。また、一人一人の発達に合った遊び方や取り組み方をしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]年末年始の休み明けであったが、いつも通りに鉄棒で遊んでいた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]落ちてすぐ駆け寄り本児の体を起こした。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児についていた為、見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児は、年末年始の休み明けの登園初日であり、休み中には、鉄棒をすることもなく久しぶりに鉄棒をしたため体の使い方が上手くいかなかった。
      (人的面)改善策 一人一人の発達を見極め、側につき支援する。休み明けの遊び方については子どもたちとも確認をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園庭の鉄棒からの落下に備え安全のためにマットを敷いていたが、「こうもりのようにぶらさがる」遊びであったため、最も低い鉄棒からの落下であっても怪我を防ぐことはできなかった。要因の一つとして、約1週間ほどの年末年始の休み明け初日の外遊びに関して、職員の配慮が不十分だったためと考えられる。園児にとって久しぶりの登園であることを考慮すれば、遊ぶ前に体を動かし温めたり、本児にとってより難度が低くリスクが小さい運動から始めるよう働きかける等の配慮が必要だったと考えられる。施設長には、児童の発達の状態を的確に把握した上で、安全な遊び方について改めて職員と検討するよう指導を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042424
    データ提供元データ番号 2023_2125
    初回掲載年月日 令和7年3月7日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11