事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:15　保育所に隣接する小学校の校庭にある鉄棒（高さ93㎝）で遊んでいた。鉄棒にお腹をつけて両足が地面から離れた状態で、左足を鉄棒にかけようとした時に右手がすべり、バランスを崩し、右腕から落下する。落下する際、右腕が背中の方にいき、地面に腕からつき、腕に自分の体が乗ってしまう体勢になってしまった。本児が「右腕が痛い、動かせない。」と訴えたため、職員が手を握れるか問うと、「痛くて力がいれられない。」とのことだった。すぐに保育所に戻り、本児に痛い場所を確認し、近くにいた保育士から事故の状況を聞く。本児の様子から、病院を受診したほうが良いと判断し、保護者に連絡し、病院手配をする。本児が痛がるため、三角巾を利用し、右腕を固定する。 12:10　●●病院に到着。再度保育士が状況説明と謝罪をする。 12:20　診察。レントゲンを撮り、右上腕骨顆上骨折の診断を受ける。手術の必要性があるため、●●病院を紹介された。 13:40　病院到着。 14:00　再度レントゲンを撮影する。レントゲンの結果、骨折のズレがあるため、手術が必要となり、母親と保育士とで手術の説明を受ける。医師から、骨がねじれているため、そのねじれを治す手術を全身麻酔をかけて行うこと、ねじれをなおした際に固定するために細いピンを腕に刺すこと、ピンが腐敗してくる可能性もあるので、1週間間隔で消毒を行うこと、固定するには4週間程かかることの説明を受けた。 15:00　手術開始。 17:15　手術終了となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 26
      クラス構成
      • ０歳児 0
      • １歳児 0
      • ２歳児 0
      • ３歳児 4
      • ４歳児 8
      • ５歳以上 14

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別 男
    被害者特記事項 なし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右腕上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度12回/年
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 鉄棒に職員がついていたが、すぐに対応出来る位置にはついていなかった。
      （ソフト面）改善策 子どもが鉄棒で遊ぶ際は、落下に備えて、必ず職員がそばにつく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度（12)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(291)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(291)回/年
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 所外であったが鉄棒の高さには問題はなかった。所内の際は下にマットを敷いているが、所外だったため敷くことができなかった。
      （ハード面）改善策 所外の場合は高さが子どもに合っているか確認する。鉄棒で遊ぶ際は落下に備えてマットを敷いたり、すぐに対応できる位置に職員がつく。鉄棒に遊びが集中しないよう、他の遊び等準備したり誘いかけたりして工夫をする。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 高さの違う鉄棒が3ヵ所あり、3ヵ所とも子ども達が遊んでいた。
      （環境面）改善策 戸外で遊ぶ際は、事前に準備体操を取り入れ、体をほぐしてから遊び始める。腕で支える、ぶら下がる等支持力をつける遊びを多く取り入れる。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]保護者からも朝の登所の際に、特に引継ぎはなく、怪我が発生するまでも、室内では、粘土遊びなど、じっくり遊んでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]隣にあるもう一つの鉄棒で遊んでいた子どもについていた為、落下を防ぐことができなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]鉄棒以外に虫探しや探索活動をしていた子ども達についていたため、すぐにかけつけることが出来なかった。職員のうち1名は落下した対象児の様子を目撃したが遠くにいた為、間に合わなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 鉄棒を行う時に、親指をかけて鉄棒を握るように声をかけていたが、きちんと握っているかの確認ができていなかった。
      （人的面）改善策 鉄棒の握り方を子ども達に知らせ、きちんと握っているかの確認ができてから行うようにする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今後、事故やヒヤリハットに対し、多角的な視点から分析する機会を持つよう指導した。市の職員の立ち合いで事故現場の検証をした。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037947
    データ提供元データ番号 2021_1254
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ８時４０分母と登園。特に健康状態等問題なし ９時00分保育室に入り更に視診し問題なし 10時00分園庭遊び。同年代等で虫探し、遊具等で遊ぶ。 11時40分より同年代でランチ。 12時30分ランチ終了。 12時35分から園庭遊び。園庭に出た時から、鉄棒遊びを始める。 12時55分頃、鉄棒の支柱に足をかけにぎり棒まで到達した際、にぎり棒に足を掛けた際にバランスを崩して右手をついて落下。　右手の肘上辺りを押さえて痛みを訴え有り。直ちに状況確認と視診触診。本人からも右腕の痛みを訴える。(曲げる事は出来る)　 13時5分副園長が母への連絡し状況説明と通院の許可を頂く。(木曜休診、昼休憩時間帯である事を伝え、診察可能な病院が分かり次第再度連絡する事を伝える。)それまで本児は冷やして対応。 13時55分「●●整形外科」で受診可能の許可を頂き、母に再度連絡。 14時5分タクシーで出発。 14時20分到着 14時40分院長による問診。レントゲン。 14時55分。レントゲンの結果。右腕上腕上顆骨折と診断。(幸いきれいに折れているので、回復は早いかもしれないが、全治は1か月以上と思った方が良い。安静に過ごす事が一番で固定する所は動かさず散歩程度は良いが運動、戸外遊びは行わない方が良い。１，2週間程度に一回はレントゲンを取って経過観察を行う。指先は動かして運動させることが望ましい。着替え、排泄等配慮が必要。無理に自分で行わないようにする。お風呂はシーネ部分をビニールで全体を覆い、入浴可。)シーネで固定し三角巾で吊るす処置。 15時50分園到着。全職員に園での対応(過ごし方)を周知し他児にも周知。(固定箇所は動かず安静に過ごす。戸外遊びは当面の間中止等)到着後は室内にて安静に座って過ごす。 16時母にTELし診察結果を報告。 18時母迎え。動画にて状況説明し、医師からの話(注意事項等)を伝える。 18時10分降園。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:40　親族Ａと登園。普段と変わらない様子。 10:30　ホールでリトミック教室に参加。 11:00　園庭に行く。鉄棒で前回りの練習をしている他児をみて、普段は鉄棒に興味を示さない本児も「俺もできる」と言って鉄棒に挑戦する。担任保育士に援助され、初めて前回りができたことに喜び、「俺、運動会でがんばる。」と言っていた。 11:25　担任保育士が、隣の園児の鉄棒を援助していると、「俺、手離しちゃった。痛い。動かせない。」と右肘を押さえながら泣く。園長、副園長、主任保育士、看護師に報告をする。 11:40　保護者Ａに連絡をしたが、「すぐに迎えにはいけない。」とのことだったので、保護者Ａの承諾を得て、医療機関●●を受診する。 12:10　医療機関●●を受診し、レントゲン撮影した結果、右上腕骨折と診断され、医療機関●●整形外科を紹介される。 13:10　医療機関●●整形外科を受診。 13:40　保護者Ａが医療機関●●へ到着。状況を詳しく伝え謝罪する。レントゲン撮影をした結果、右上腕骨折だが、入院して全身麻酔で整復し固定すると説明を受ける。

ころぶ/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11：00園庭通園門の近くにある三連鉄棒の高さ約83㎝の位置から4歳児落下。右上腕部の痛みを訴えたため、保護者へ連絡後A整形外科を受診。 レントゲンの結果、右上腕部橈骨骨折が確認され、整復後、固定を行う予定だったが、本児が痛みを訴えた為、麻酔にて整復を行うB病院を紹介される。B病院では骨折角度が18度なので、整復必要なしとギブス固定となる。引き続きA整形外科での受診を行うよう伝えられ、7日後再受診でレントゲンを撮る。その結果、30度以上に骨折角度が広がった為、C病院を9日後受診をする。入院検査の結果、ピンキング挿入治療を行う。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:15　父親と登園。朝の体温は36.8℃の平熱で普段と変わった様子は無し。身辺処理後、室内で自由遊びをする。 10:15　集合し朝の会を行う。 10:30　外遊びで自由に遊ぶ。 11:25　園庭設置の登り棒を登って遊んでいる時片手が離れ、バランスを崩して人工芝の上に落下した。右手が離れ片手だけが残った状態から落下したため、右腕が体の下敷きになった状態で倒れた。側で遊んでいた友達がブランコ遊びの見守りをしていた副担任に知らせに来てくれ、鉄棒遊びの見守りをしていた正担任に報告。正担任が対応し室内で安静にするとともに、痛む右腕を冷やし、そのまま腕を静止し様子を見る。なかなか痛みが治まらないため母親に連絡し迎えを待つことにした。 11:50　Ａ病院を受診することになった。その時点では骨折治療のためギプスを装着し経過観察の後、1週間後に受診する予定であったが、母親の職場がＢ病院系列のため転院を願い、事故5日後に紹介状を書いてもらい事故6日後に受診。そこで再度CTとレントゲン撮影の結果、骨折している反対側の骨が衝撃で外側に反っているのが分かり、事故8日後にＣ病院で手術を受けた。 15:00　開始 16:30　終了。翌日退院した。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    早朝保育から通常に登所。給食後、園外に散歩に行き、帰着後園庭で遊んでいた。 14:30　登り棒で遊び、登り棒の上部横棒（2.5ｍ）にぶらさがり、身体を揺らしていた。 14:45　落下。その際、左腕が身体の下敷きになってしまう。側にいた担任保育士が本児を抱きかかえ、職員室に連れてくる。 意識はあるが体を起こすことはできず、左前腕の変形が見られた。顔色不良で、痛みや落下の状況の説明はできにくく、うつろな表情をする場面もあり、高所からの落下であったことから、全身打撲、骨折等によるショック症状を発症していることを疑い、救急車を要請することとする。 15:00　救急隊到着。救急隊からの質問には答え、頭部、頸部、右手、下肢等には傷等異常は認められず、左前腕を固定し、病院へ搬送。 16:00　病院に到着。骨折部の整復後ギプス固定し、帰宅する。経過確認。 【翌週】 受診。癒合骨がズレているため、ギプスを巻き直し経過をみる。この間定期的に通院し、経過観察。 【数週間後】 受診。担当医不在のため、院長が診察。骨折部位は癒合してきているが、癒合角度が悪く、手術が必要と診断され、●●病院へ転院する。受診の結果、やはり正しい角度で癒合しておらず、早急に手術する必要があると診断を受ける。 【数日後】 再度手術の説明を受け、翌日入院、翌々日手術となる。入院期間は未定。

ころぶ/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:10　園庭の鉄棒（高さ70㎝）の下に厚さ5㎝のウレタンマットを敷いた環境下で、両手で鉄棒を持ち、こうもりのようにぶら下がろうと両手の間に右足をかけ、次に左足をかけようと足を上げた時、バランスを崩し先に右手を　離し肘が伸びた状態で右手の平をマットについた。と同時に左手も離れ体の右側が下になった状態でマットに落ちた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11:15　看護師が呼ばれ本児を事務室に運び、右肩から腕の状態を確認した。右腕の腫れと痛みを訴えたため三角巾で固定し冷やした。　 11:20　保護者へ連絡し受診病院の確認を行うも、希望した病院の午前の受付に間に合わないため、午後からの受診になることを保護者に確認した。　 14:50　保護者と病院を受診した。レントゲン撮影で骨折と診断をされたが、大きな病院受診を勧められた。 16:45　大きな病院に紹介状を持参し受診し、透視下の整復術と固定の治療を受け、鎮痛剤が処方された。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16：10　延長保育時、遊戯室で、鉄棒で遊んでいた。保育者は鉄棒のすぐ横で危険のないように見ていた。 16：20　本児が両手で鉄棒を握り、両手の間に右足をかけてぶら下がり、左足をかけようとした時に、両手を離し左腕から落下。（マットを敷いた状態での鉄棒の高さ70cm、落下の高さ35cm）左腕の上に体が乗った状態になった。本児は痛がり大泣きする。保育者はすぐに抱きかかえ、状態を視察し、職員室へ本児を運ぶ。本児の様子を周りの職員に伝えながら本児の顔色や様子を気にかけて観察した。本児は泣き続けたが、顔色は変わることなく、意識もしっかりしていた。 16：25　園長が不在のため主任が保護者に連絡し、１分後母親が園に到着。主任がすぐにかかりつけ医に連絡したが、休診であった為、母親の判断で救急車を要請。その間、本児はだんだんと泣きやみ落ち着き、保育者と応答できるようになった。公務手が肘に添え木、三角巾で腕をつるす処置をした。左腕が赤く腫れていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 16：45　救急車到着。 17：00　病院へ搬送。 17：40　頃病院到着。左腕骨折と診断された。翌日●/●　ギプスをして登園する。●/●病院で診察予定。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １１：５０　戸外遊び中、遊具の踊り場で躓いて転倒。転倒した際に上手く手が突けず左腕に全体重がかかる状態になってしまった。転倒した直後大きな声で泣き、左腕を動かせなかった。 １２：１０　●●整形外科を受診する。レントゲンを撮り上腕骨骨折と診断され、●●病院を紹介される。 １２：５０　●●病院で診察を受け、手術が必要と言われ、CT,採血など術前検査を受ける。 １５：１５　経皮的ピンニング手術を行い入院する。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の健康状態は良好で、食事・午睡を含めて普段通りの生活を送り、午後のおやつを済ませ園庭のうんていで遊んでいた。 16:10　両手でうんていの鉄棒を握りぶらさがっていたが、前進するために体を揺らした際に右手がすべり右腕肘部分から落下。肘部分の骨折を疑い三角布で固定し、ちょうどお迎えにきた保護者と相談のうえ、園職員が同行し●●病院を受診。患部の状態により手術を勧めると医師から説明があり、●●病院を紹介され受診することとなった。 18:50　園長も合流し保護者から診察結果を聞いたところ、手術は決定したが検査等もあるため手術開始時間は不明とのことだった。20時過ぎまで手術は開始されず、保護者から翌日園に連絡するとのことで、同行していた園職員は病院を出た。 【翌日】 10:15　保護者から電話連絡あり。手術（ワイヤー2本を腕に入れギブス固定）は無事終了し1日入院した。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11：15公園より帰園し、4歳児クラスと合同で園庭にて平均台、鉄棒を行う。本児も平均台と鉄棒を行き来し、交互に遊んでいた。 11：40に5歳児クラスのみとなり、平均台を片付け鉄棒のみの活動に変更。最近、本児は逆上がりに興味を持ち、援助の下取り組む姿が見られていた。 11：50保育者の援助の下、逆上がりの練習を行った際、突然両手を離し右腕が身体の下になる状態で転落する。(保育者は本児の向かい側に立ち、足が上がりきった所で回るよう本児の足を補助していた)　本児は痛みが強く泣いており、右肘が腫れていた。顔面蒼白。すぐに園庭から園内に移動し、看護師を呼ぶ。11：55痛みが強くパニック状態になり指示動作入らず。右上肢・手指の可動状態やしびれ等不明。患肢を冷やし、良肢位の保持。 病院に受診依頼。受診許可あり。三角巾にて患肢をつる。 12：25病院到着。保護者へ怪我、病院受診をする旨を連絡する。 12：42診察、レントゲン検査実施。上腕骨骨折の診断。手術が必要になる可能性あり紹介状を書くため。午後の診療時間内に保護者が来院するよう指示あり。シーネ固定をし終了となる。 13：20帰園する。 15：15頃両親共に園に到着。園長、担任、看護師３名で両親に怪我発生時の状況、受診状況の報告。その後、園長同席し、病院に再受診し怪我についての説明、紹介先の病院を決定することとなる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 病院では痛み止めを３日分もらい、痛い時には飲むように伝えられる。紹介先の病院でも手術日までの3日分を処方される。その期間●日から～●日まで手術を含め自宅で過ごす。