事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:15  鉄棒に右足をかけて座ろうとしてバランスを崩し,右腕を鉄棒に絡ませる形で体が先に落ち,右腕は最後に残るようにして左肩から斜め後ろに転倒する。事故直後,担任保育士が当該児の頭,左肩,腕(脱臼していないか),両腕を動かせるかどうか確認したところ,自分で指先まで動かし,痛みも訴えていなかった。その際外傷箇所は見られず,様子を見た。 10:18  右肘を抑えるようにして当該児が痛みを訴えてきたため,担任保育士が確認したところ少し赤みがあったため,看護師に診てもらった。右肘上部が少し腫れていたためすぐに入室し濡れタオルで冷やしていた。保育室内で看護師が付き添い座っていた。 10:28  顔色が悪かったため布団に横にし,安静にしていた。 11:15  腫れが増してきたため園長と主任に報告し両名が確認をした。担任保育士が母親に連絡をして状況を伝えた。父親が迎えに来るとの回答だった。 11:40  担任保育士が全介助しながら座って給食を食べた。 12:00  布団に横になり,安静にして迎えを待った。 12:20  父親の迎え時に園長,主任,担任保育士が謝罪し,経緯を伝えた。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 26
      クラス構成
      • 2歳児 5
      • 3歳児 8
      • 5歳以上 13
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 その都度
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊び始める前に転落注意の声掛けをすると共に,落下等の事故が発生する可能性を考慮しながら見守る必要があった
      (ソフト面)改善策 遊び始める前に転落注意の声掛けを徹底することを職員間で確認し合うと同時に,保育士の立ち位置をより児童に近い位置にして転落に備える。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎週1回 月1回
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 48
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 その都度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 地上高70㎝の鉄棒であり,鉄棒下部には衝撃緩衝用のマットも設置されていた。遊具自体の変形やぐらつき,ボルトのゆるみ等の不具合は見られなかった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)改善策 周囲に他の園児はおらず,対象児のペースで遊ぶことができていた
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]鉄棒での遊びに意欲的に取り組んでいた。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]鉄棒で遊ぶ際には職員が傍で見守ることとなっており,すぐ傍で対象児の様子を観察していた
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の児童も園庭で遊んでいたため,それぞれの遊具の付近や砂場などにいて,そちらの見守りを行っていた
      (人的面)改善策 至近で鉄棒で遊ぶ対象児の見守りを行っており,支えようと手を伸ばしたが,一瞬の出来事であったため間に合わなかった
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は,保育士が至近で見守っていたものの,当該児童がバランスを崩して鉄棒から落下したことで発生している。このため,当該施設に対して,自由遊び中は,引き続き,遊具に適切な人員を配置して至近で見守ること,また,見守りに当たっては,職員間での連携を図りながら,児童の行動を常に把握し,次の行動を予測できる体制の確保をした上で,各職員が危機意識を持って臨むよう指導した。事故発生後の対象児への対応,及び保護者への伝達等の対応は職員間で適切に連携が図られていたと考える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046648
    データ提供元データ番号 2024_212
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06