事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:30 幼児54名(3歳児、4歳児、5歳児)が保育士5名の見守りの中、園庭で遊んでいた。築山と築山の間の橋に、他児がうつ伏せ寝をし、膝から先の足を動かしていた。本児は築山の上から降りてきて、他児の足をまたごうとした際、上手くまたげず、引っかかってしまい右腕を下にするようにして、築山の裾に転落した。 16:35 外傷の有無、手首や腕の動きを確認、始め動かすことはできたが冷やす。その後、再度確認すると痛みを訴え、右手を動かしたがらず、少し腫れがみられたので、受診した方が良いと園長が判断する。患部を固定した状態で受診。 17:10 保育士・看護師が付き添い受診。腫れがあるためレントゲン撮影にて、右上腕骨顆上骨折と診断される。小児の骨折で最も頻度の高い骨折との説明があった。2週間ギブスにて固定し、全治6週間の見込み。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 21
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨上顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 新年度にあたり、職員がお互いの動きも意識しながら、子どもの活動の様子を把握できるようになる5月下旬から6月上旬までは、職員の配置を基準以上に手厚くする必要性を話し合い、体制を整える。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 地面が乾燥し、強風で表面の砂が飛ばされ固くなっている状況である。事故がおきた築山も同様の状態になっていたことも今回の事故の要因と考えられる。
      (ハード面)改善策 早急の対策として、築山の芝の中に入り込んだ砂を掘り出し、強風と乾燥のひどい日は、水撒きを行う。積年の風雨により、園庭の地面が固くなるっているので園庭のメンテナンスを検討する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 以前にも寝転んでいる子どもに気付かず、転倒する事故があったので、もう一度子どもたちの遊び方について職員間で話し合った。活動の動線上で寝転ぶ姿が見られるので、必要な遊びかどうか、保育者が見極めるとともに、子どもたち同士でも遊び方について考えてみる必要があるのではないかと考えた。
      (環境面)改善策 子どもたちの活動の場と遊び方をもう一度、保育者間で見直し、どこでどのように遊んで欲しいか、遊ぶ場の広さと子どもの人数が適切なのか話し合い、安全に遊べる場を確保できるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]築山と築山の間にある橋の上に寝そべり足を動かしている子に躓き、転倒した。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]築山近くの砂場で、他児と関わりながら、対象児を含む全体の子どもの様子に気を配っていたが、対象児が築山を下り降りる瞬間の動きは見ていなかった。担当職員は、対象児が側にいた他の職員に痛みを訴えことから、事故に気付いた。状況を聞きとり、怪我の様子を確認し、園長に報告、看護師に相談した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭全体の子どもの様子を見守る職員の配置もしていたが、対象児が転倒する瞬間は見ていなかった。対象児が痛みを泣いて訴えてきたため、まずは、椅子に座って気持ちを落ち着かせ、担当職員に状況を報告した。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 新年度にあたり、職員がお互いの動きも意識しながら、子どもの活動の様子を把握できるようになる、5月下旬から6月上旬までは、職員の配置を基準値以上に手厚くし、子どもの遊びを援助していく体制を整える。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 築山の整備をしていたが、築山の形状は人工芝でふた山あること、山と山の間に木製の一本橋が設置されていることなどを踏まえ、夕保育時の子どもたちの遊び方、職員配置など検討し、事故防止に役立てることが望まれる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043673
    データ提供元データ番号 2017_67
    初回掲載年月日 平成29年9月29日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19