事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 友達と二人で、ホールステージ上で、横幅20㎝、縦幅79.5㎝、高さ3.5㎝の積み木を使用し遊ぶ。ステージ上に積み木を置き、友達は積み木の端に体重をかけ、押さえるようにして固定しステージからはみ出た部分の積み木を跳ぶという遊びをする。飛び越える際に、足が引っ掛かり手をつく間もなく、左肘から床にひっくり返るように転ぶ。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 44
      クラス構成
      • 3歳児 12
      • 4歳児 15
      • 5歳以上 17
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘はく離骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育者の立ち位置が、ジャングルジム・滑り台・積み木遊び・鬼ごっこと分かれていたが、ステージ脇の所に職員はいなかったことや危機を察知することに書けていたことに要因があるのではないかと思われる。
      (ソフト面)改善策 以前から遊びとして行われていたこともあり、保育者に危機意識はなかったと思われる。高い所をまたぐ、跳ぶとなればマットを敷くなどの対応や保育者が側につく、子どもに声をかけるなどの対処をすることが必要である。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ホールでの遊びは異年齢で活動するため、様々な遊びが混在すると保育者は遊びを把握し対応できない。そのために、子どもの意見を取り入れながら静的な遊びと動的な遊び環境を作っている。ステージの上では静的な遊びを行うことになっている。そこでの遊びには子どもは誰もいなかった。ステージの上には積み木は持っていかない約束はしていたがそこに1つだけ本児が持っていき遊び始めたと思われる。
      (ハード面)改善策 ホールでの遊びについては多数の子どもが活動するため、どのような遊びを設定するのか予め、動的な遊び・静的な遊びを設定して活動している。希望保育の場合は少ない人数ということもあるため、全体を把握する役割の保育者を決めなかったことも要因ではないかと思われるので必ず全体を見る保育者を決めることを忘れない事。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ホールの遊び環境は、なわとび・鬼ごっこ・固定遊具・積み木と個々が興味関心のある遊びを行なっており、走り回る子どもが多く保育者の見る視点が散漫になっていたのではないか。
      (環境面)改善策 ホールでは異年齢の子ども達が活動する場であるため、全体の遊び環境をどのように設定するか、また、保育者の配置をしっかりと意識づけしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]以前、年長児がしていた遊びをまねて友だちと遊び始める
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]他の活発な子ども達と一緒に全身を使った活動をしており、比較的静的な遊びを好む本児への意識がなかったのではないか
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]危険と思われる場所(積み木・固定遊具(ジャングルジム・滑る台)にいた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児はいろんなことに興味関心があり、友だちとのかかわりもよく動的・静的な遊びに夢中になって活動する。年長が遊んでいたことを思い出してやってみたいと思ったのだろうと思われる。年長がしていた時に危険を感じた保育者は「危ないからやめよう」と声をかけた経緯はあるがこのことは本児は知らない。以前にも同じ遊びをしており、「跳べた」という達成感があるため危ないという意識はなかったのだろうと思われる。
      (人的面)改善策 本児がその遊びを始めた段階で、「危ない」という保育者の意識が不足し声をかけることをしなかったので、今後は若手職員へのヒヤリハットの意識向上を高めるように研修を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもの遊びの環境と、保育者の配置を確認し直すなど、再発防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043908
    データ提供元データ番号 2017_302
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19