事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 保育園内のホールにて自由遊び中、木製の大型積み木が高く積んである上からジャンプしようとして、不安定だったソフト積み木の上に乗ってしまい、積み木が倒れて落下した。落下時に左手のみついたため強い衝撃がかあり、骨折してしまった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 13
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1~2 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 担任が休暇のためフリー保育士が入るが、フリー保育士が入職したばかりの職員だったため園長も入る。
      (ソフト面)改善策 保育士が多くいたためいつもはできない巧技台での雲梯あそびをしたが、2か所押さえていないと危険だったため2人が動けない状況になっていた。危険な時にすぐ動けるような遊びにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 300 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 300 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 300 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 高く積んである大型積み木の上に不安定にソフト積み木が乗っていたこと 高く積んである大型積み木の上からジャンプする遊びをしていたこと
      (ハード面)改善策 高く積んである状態の大型積み木の上からジャンプする遊びはしないようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 巧技台の雲梯、ボールを出している時に大型積み木でジャンプする遊びもしていたので危険に気づいてもすぐに保育士が動けなかったこと
      (環境面)改善策 遊び始める前に職員同士で安全に遊べるように遊具や遊びを相談し、大きな遊具には職員がつくようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]その前までは別の遊びをしていたが、他児がいない時に大型積み木のところにきてジャンプしようとして、不安定な積み木に乗って転落した。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]本児が大型積み木に行く前に不安定な積み木があるのに気づいたが、雲梯をおさえていたためすぐには下ろせなかった。 そのうち大型積み木からこどもが離れたためそのままにしてしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]フリー保育士は雲梯のもう片方の巧技台をおさえていたため雲梯をしている子を見ており、パート保育士は加配児に対応したいたため見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 日頃から遊んでいた遊びだったため、高さが高いにも関わらず、子どもも保育士も慣れてしまっていて注意が足りていなかった。 
      (人的面)改善策 大型積み木が積んでいる状態は片づけてあるものとして、遊ぶものではないので乗らないことにした。遊ぶ時には、積み木を下ろして積み木としてあそび、高いものには乗らないと決めた。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 担任の不在や遊びの約束の不明確さ、職員間の連携の不足など様々な要因が事故につながった。活動のねらいを明確にし、危機予測も含めて職員間の共有と声掛けを徹底していくことを求める。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041615
    データ提供元データ番号 2023_1316
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11