事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後5時10分頃、本児がうんていにぶら下がっていた。後ろから来た子から前に進むように言われ、片手を離してしまい、背面から落下し右肘を打つ。直後は右肘部の痛みを訴えたが、腕は動かすことができた。副主任・園長に確認した時には、痛みを訴えることもなく大丈夫であろうという判断から、患部を冷やして様子を見ていた。午後5時35分頃、お迎えの保護者へそばについていた保育士が事情を説明し、園長からも謝罪する。その時点では、両者問題ないという判断で降園する。帰宅後、腕を動かそうとしなかったため、翌日、保護者が小児科を受診したところ、骨折が判明し、整形外科を紹介してもらい受診する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 48
      クラス構成
      • 2歳児 10
      • 3歳児 10
      • 4歳児 11
      • 5歳以上 17
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 折れた箇所に1㎜くらいの隙間が空いているが、それが広がるようであれば手術することになる。事故半月後に手術をすることとなった(6日間入院)。成長腱が損傷している場合は、手の向きが内側か外側に向いてしまう可能性があるとのことだった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨外果骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもの運動能力・危険予知能力を高め、また、保育士の運動遊びに関する知識・技能を高めるための、さらなる取り組みが必要だった。特に、今年度の遊具講習会は未実施であった。
      (ソフト面)改善策 職員間で原因・対策を共有する。運動遊びの研究・実践。早急な遊具講習会の実施。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 うんてい下には落下対策のマット(厚さ1.8cm)が敷いてあったが、衝撃を十分に吸収しなかった。
      (ハード面)改善策 様々な落下の仕方に対応するため、厚みのあるマットを準備する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 うんてい、吊り輪などの遊具ついて、設置場所は適切だったのか問題がある。
      (環境面)改善策 保育士の見守る位置や全体の状況に合わせた設置位置について検討する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]うんていに挑戦することはあったが、ぶら下がるのが精一杯だった。このときもぶら下がるだけだった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]うんていにぶら下がっている本児のすぐそばで様子を見守っていた。しかし、本児はうんていができるものと思い込んでいたため、とっさの適切な援助をすることができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]ブランコのそばで全体を見る保育士と、グラウンド中央部で、野球遊びを展開させていた保育士がいた。事故の瞬間は、二人とも見ていない。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児の運動能力が保育士間で共通認識されていなかった。また、うんていの使い方が、本児にはまだ身についていなかった。
      (人的面)改善策 ①職員を対象とした遊具講習会の実施。②子どもたちへの遊具の使い方指導。③事故詳細を職員間で確認し、事故の原因・予防対策についてさらに検討を深める。④子どもの発達状況を職員間で共通理解する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 固定遊具に保育者がつく際の留意事項や、保育者の人数に対してのあそびの数や内容などについて再度検討し、事故発生防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043924
    データ提供元データ番号 2017_318
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19