事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:50 本児は鉄棒で「豚の丸焼き」をして左手が離れ鉄棒下のクッションマットに左手が体の後ろに入る状態で着地し泣いた。 10:55 鉄棒に付いていた保育士が本児を抱き事務所に連れて行き、看護師と副園長(園長不在のため)に報告。受診を判断する。 13:20 整形外科で骨折の診断を受け、保護者へ説明が必要とのこと。 17:00 再度、保護者と受診し、医師の紹介で別の病院を受診することとなる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 15
      クラス構成
      • 4歳児 15
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員の異動時期に留意がされておらず、マニュアルの確認が十分でなかった。
      (ソフト面)改善策 4月の早い時期に、園庭遊びについて、職員間での確認をする。事故後すぐに職員間で園庭遊びでの注意点の確認を行った。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 48
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の下には、クッションマットが設置されていたが、落下時の手の位置が体の後ろに行ってしまった。
      (ハード面)改善策 危険防止のため、鉄棒をする時には、さらに鉄棒下にお風呂マットを敷き遊ぶ。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本人が「豚の丸焼き」をするといったので、側についていた職員ができると思い、手の届く位置についていなかった。
      (環境面)改善策 職員間での子どもの運動能力の確認、日頃の保育方法の確認を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]体調が悪い等変わった事はなかった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]本人が「豚の丸焼き」をすると言ったので、側についていた職員はできると思い、手の届く位置についていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]鉄棒をしている子を保育をしていた職員は1名であった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 異動して間もない職員が保育にあたり、個人の運動機能を十分に理解できていなかった。
      (人的面)改善策 子どもの運動能力のわかる職員が危険のある固定遊具には付くようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 鉄棒をする際には、危険を予側し職員がそばに付き添うこと。また、骨折等の事故の報告については速やか報告するよう指導。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043950
    データ提供元データ番号 2017_344
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19