事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前10時55分頃、鉄棒に片足をかけ起き上がり鉄棒の上にお尻がある状態でもう片方の足もかけ座る状態にしようとして落下した。鉄棒下には運動用マットが敷いてあったが、落下場所はそれを越えた土の上だった。近くにいた担任が駆け寄り抱き起すと、ひどく泣いて痛みを訴え、右腕に異変があり受診した。受診した病院で手術が必要と診断、総合病院にて手術となった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 59
      クラス構成
      • ３歳児 26
      • ４歳児 33

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 女
    被害者特記事項 身長約100ｃｍ、体重約16㎏、４歳児として平均的発育。鉄棒が好きでできることが増え、毎日１回は鉄棒で遊んでいる。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 上腕　顆粒骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 保育士は近くにはいて子どもが鉄棒をやっていることを知っていたが、違う子どもに声をかけられ、傍に行こうとした際に落下してしまった。
      （ソフト面）改善策 今回の事故後に子ども一人一人の運動能力の差を担任でないと把握しきれないことや戸外遊び中に鉄棒にずっと一人つくことは不可能であるため、確実に傍について見守れる時以外中止としていく。全年齢の子どもに目で分かるようイラストボードをつけるようにした。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 鉄棒の下には埋め込み式でマットがある。その上に更に運動用マットを敷いているが、今回の落下はマットを超えた土の地面だった。
      （ハード面）改善策 保育士が見守って遊ぶ際にはマットの数を増やしたり、敷き方を工夫して範囲を広げる。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 子どもができるようになって自信がつきより挑戦したい意欲が増し、一番高い鉄棒にチャレンジしたが、鉄棒の高さと運動能力とが適切ではなかったと思われる。
      （環境面）改善策 全年齢の園児に対し、理解できる範囲で改めて遊具の使い方（新たなイラストボード含め）や園庭でのリスクについて話し合った。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]「やりたい」と思うことは失敗しても諦めることなく挑戦する。鉄棒ができるようになった自信から次へのステップへと挑戦したと思われる。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]近くにいて鉄棒をやっていることは把握していた。その場で子どもたちに声をかけられそちらに一瞬意識が向いていたので、どんな技にトライしているのかは見えず、見た時には危なさを感じ、鉄棒に行こうとした際に落下してしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]　担任は、フラフープをやっている子たちに声をかけられ見ていた。１名は、「オオカミさん今何時」の鬼ごっこ、１名は砂場、１名は子どもと散策、１名集団遊びを行っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 担任でないとその子の運動能力がどこまで発達しているか把握しきれない。今回鉄棒をやっていることは担任以外でも知っている保育士はいたが、各々の場所で子どもと遊び、確実に鉄棒を見守る保育士を決めていなかった。
      （人的面）改善策 イラストボードで使用の有無が子どもにも見て分かるようにしたのでやりたいときに保育士に声をかけてくれるようになった。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 対象児が一番高い鉄棒に不慣れだった可能性があります。また、今回は落下しやすい技に取り組もうとしている中、傍にいた保育士が見守りを中断してしまっています。少しその場を離れる時は子どもに「待っていてね」と声をかけるなど、確実に補助ができるような対応もしながら、再発防止に努めていただくようお願いします。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041736
    データ提供元データ番号 2023_1437
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園庭の鉄棒で担任に見守られながら手は鉄棒を握り、足を鉄棒にかけてぶら下がり遊んでいたが、足を浮かせた状態で手を離し落下する。咄嗟に手をつこうとしたため、右腕が体の下敷きになる。激しく泣き痛がるので、担任が抱いて職員室に運ぶ。様子を見て、すぐに病院受診を決め、腕を固定する。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    数名の子が鉄棒をしている側に保育士がついていたが、他の遊びをしている子に保育士が呼ばれたため、保育士がその場を離れた。それからしばらくして、本児が鉄棒の下で仰向けの状態でいるのを近くにいた乳児担当の保育士が発見した。本児に聞き取りをしたところ、両手で鉄棒を握り、片方の足をかけ、もう片方の足もかけるような状態になった時、誤って手を放してしまい、地面に仰向けに落ちてしまったようだった。左腕の肘の内側辺りを右手で抑えて痛がっているので、職員室で、痛がっている辺りを冷やす。左腕を動かせるかどうかを確認すると、指を動かせたり、手に力を入れることはできるが、腕を動かす際には庇っている様子なので、母親に連絡し、園長が状況を説明して、受診してもらえるようお願いをした。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時10分頃、自由遊び時間に、所庭で鉄棒を両手でにぎり足を鉄棒にかけようとした際、片手が鉄棒から離れてしまう。こらえきれず、もう一方の手も離してしまい、落下する。腕がひねられた状態で転倒する。右腕のつけ根付近に痛みを訴える。外傷はみられない。昼に保護者に連絡し様子をみていたが、それほど痛がらず、夕方お迎え後に保護者が整形外科を受診し、上腕骨頭にひびと判明。 【●月●日】 整形外科にて「負傷部位については治療終了、今後2週間は鉄棒やうんていを控えて過ごすこと。」との診断。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登所時から健康状況は良好。 10:30　クラスで所庭での活動を開始する。 11:00　鉄棒（高さ80㎝幅170㎝）の前回りを保育士1名が見守る中、当該児童を含む児童二人ずつ行う。 11:10　片付けの時間になり当該児童が最後に1回前回りをしようと、鉄棒を持ってジャンプしたところ、勢いが強すぎて手を放してしまい、鉄棒前方に落下する。保育士が咄嗟に児童の左腕を掴み補助したものの、そのまま右ひじより落下する。担任が痛みを訴える部位を確認し、事務所にて所長・看護師と観察する。右肘上腕部の腫れと黒ずみが診られたため、骨折と判断し、保護者に連絡する。 11:50　整形外科にて保護者と合流する。レントゲン撮影により複雑骨折との診断から、Ａ医療センターを紹介される。 13:00　Ａ医療センターを受診し、螺旋骨折のため切開手術が必要と診断、説明を受ける。 16:00　手術、麻酔を使用しボルト3本を入れる手術のため、1泊入院し、翌日退院する。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　登園時、普段と変わらない様子で登園。 10:30　遊戯室にて4歳児クラスの子どもたちが遊んでいた。本児は鉄棒で遊んでいた。鉄棒にぶら下がっている時に左手が鉄棒から離れ、左腕から落ちた。鉄棒から落ちた時に、泣きながら「鉄棒から落ちた。」と訴えてきた。 10:40　保護者に連絡後、保育士と一緒に近隣の整形外科を受診。受診病院では対応できない為、Ａ病院緊急外来を紹介された。保護者に連絡を行い、Ａ病院に来てもらう。 14:05　保護者と合流後、Ａ病院にて受診を行い、受診後手術にて骨の整形を行った。手術後入院をし、翌日に退院をした。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    鉄棒で遊んでいる途中での手を離したことによる落下。鉄棒で前回りをして遊んでいる途中で、鉄棒の上で体を一直線に伸ばしてバランスをとる遊びを始めた。その後、バランスを崩した時に手を放してしまったために、鉄棒から落下した。肘が痛いと本人の申し出により園長のもとへ連れて行った。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    大・中・小の高さの一番小さい鉄棒で、足抜きまわりの練習中に、手が離れ地面に右腕から転落した。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　園庭で本児が鉄棒で前回りをしていた。前回りの途中に手を離してしまい、鉄棒の下に敷いていたマットの上に右腕が下になった状態で転落した。落下直後は腫れや赤みはなく腕の曲げ伸ばしは可能であった。座って安静にし、様子を見た。 11:00　本児が痛みを訴え、右肘下部が腫れていたので保護者に連絡後、担任が●●病院に連れていき受診。保護者とは、病院にて合流。ギプスをつけ、三角巾で右腕をつる処置を受け、完治まで1か月程度と診断される。受診後、保護者と帰宅。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：00 屋外園庭にて鉄棒にぶら下がって遊んでいた。 10：10 本児が鉄棒から手を離してしまい落下。手をついたが地面に左肘をぶつけた様子があった。特に外傷もなく、本児も大きく痛がる様子もなく、元気に遊んでいた為、様子を見る。 11：00 左手をあまり動かさないでいたことに保育士が気づき、念のため整形外科を受診した。そこでのレントゲンの結果では骨折ではなく捻挫と診断されたが一応、左腕を簡易ギプスで固定してもらう。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時59分頃、園庭の鉄棒遊びをしていた際に事故発生。80㎝高さの鉄棒に乗る（お腹を付ける）事ができるようになり、乗ってから降りる事を繰り返し楽しんでいたが、急に鉄棒にお腹を付けた状態から登ろうと思ったのか右足をかけた。そして、バランスを崩して前向きに右側から落下した。側に付いていた担任保育士が主任・園長に連絡し、すぐに病院へ運んだ。検査の結果、骨折をしており、病院にて針金で固定する手術を受けた。鉄棒の目の前で見守っていた保育士が、その場で他の泣いている園児の対応をしている時であった。